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Sistema de banderas en Fisioterapia

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El sistema de banderas en Fisioterapia es un método que permite reconocer factores de riesgo de afecciones más graves o factores pronósticos que puedan interferir en la recuperación del paciente. La identificación temprana de estos obstáculos ayuda a desarrollar un plan para superarlos, minimizando el riesgo de desarrollar dolor persistente o discapacidad a largo plazo. Las banderas se dividen en dos categorías: banderas clínicas (rojas y naranjas) y banderas psicosociales (amarillas, azules y negras). Todas ellas se centran en los aspectos negativos que presenta el paciente. En contraposición, el fisioterapeuta Louis Gifford anima a identificar también los aspectos positivos para aprovecharlos: confianza, positividad, motivación, etc. A estos factores los denomina banderas rosas. 

Banderas clínicas

Banderas rojas

Las banderas rojas son signos y síntomas que nos alertan de una posible o probable presencia de problemas médicos graves, que pueden causar incapacidad irreversible o incluso la muerte si no se abordan adecuadamente. Su identificación debe llevarse a cabo en la primera consulta. Su presencia no implica necesariamente que haya un problema grave, pero podría ser buena idea que la persona sea revisada por un médico. Para ello, los fisioterapeutas debemos conocer los circuitos de derivación existentes en función de las sospechas y ante la duda, o evolución desfavorable del paciente, siempre derivar. 

La importancia de las banderas rojas en fisioterapia radica en que algunas patologías graves se manifiestan en forma de dolor musculoesquelético (neoplasias, mielopatías, osteomielitis). De la misma manera, algunas patologías que cursan con dolor musculoesquelético necesitan previamente un diagnóstico, un tratamiento médico o un diagnóstico diferencial (artritis reumatoide, angina de pecho, vértigo). 

En 2020, se publicó un marco internacional de banderas rojas para potenciales patologías graves de la columna vertebral. Se centra en el síndrome de cauda equina, fractura, cáncer e infección. El documento nos deja 4 mensajes claves: 

  • Carecemos de pruebas que respalden el carácter informativo de la mayoría de las banderas rojas utilizadas habitualmente en la práctica clínica. 
  • Pocas banderas rojas son informativas cuando se utilizan aisladamente. Las combinaciones de banderas rojas son prometedoras, pero se necesitan más estudios de validación.
  • Las banderas rojas siguen siendo las mejores herramientas a disposición del clínico para hacer sospechar una patología grave de la columna vertebral, cuando se utilizan en combinación con una anamnesis exhaustiva del paciente y una exploración física adecuada. 
  • Los clínicos deben tener en cuenta tanto la evidencia que apoya las banderas rojas como el perfil individual de los factores determinantes de la salud de la persona (p. ej. edad, sexo) para decidir el nivel de preocupación (índice de sospecha) respecto a la presencia de patología grave de la columna. 

Para saber más, te recomiendo la masterclass de Rafael Ugarte disponible en la FisioComunidad, así como la lectura de nuestra entrada sobre banderas rojas

Banderas naranjas

Las banderas naranjas son síntomas que pueden alertar al clínico de problemas psiquiátricos graves que requieren la derivación a un especialista en salud mental. Las banderas naranjas pueden indicar niveles excesivamente altos de distrés, trastornos graves de la personalidad, trastornos de estrés postraumático, abuso/adicción a drogas y alcohol o depresión clínica. Son el equivalente a las banderas rojas en el campo de la salud mental. 

Por el momento, solo existen opiniones de expertos sobre este tema, y las banderas naranjas solo se han definido en la medida en que puedan confundirse con banderas amarillas, y por tanto no se aborden de la manera adecuada. Sin embargo, parece de sentido común que los fisioterapeutas que sospechen un problema psiquiátrico no diagnosticado deben derivar a los pacientes a un especialista en salud mental. Esto no significa que debamos dejar de tratar la afección del paciente. Más bien, debería recomendarse una nueva evaluación por parte del fisioterapeuta tras el diagnóstico y tratamiento especializado. 

Banderas psicosociales

Banderas amarillas

Las banderas amarillas son factores psicosociales que influyen en el pronóstico para el desarrollo de dolor crónico y discapacidad a largo plazo. Podríamos decir que son barreras a la recuperación que pueden llevar a la cronificación. No se trata de factores preexistentes como los determinantes sociales de la salud. En realidad, son factores emergentes que surgen como parte de la respuesta al dolor y/o discapacidad y por lo general pueden ser modificables. 

Diferencia entre banderas amarillas y banderas naranjas
Dentro de las banderas amarillas, podemos encontrar reacciones psicológicas “normales” pero que resultan inútiles frente a los síntomas musculoesqueléticos (p. ej. la creencia de que el dolor implica necesariamente daño). Estas reacciones podrían ser susceptibles de cambio por parte de profesionales sanitarios adecuadamente formados, como médicos de atención primaria, psicólogos o fisioterapeutas. 
Por el contrario, las banderas naranjas hacen sospechar de trastornos psicológicos o psiquiátricos claramente “anormales” que requieren la derivación a un servicio de salud mental especializado. 

Existe una gran cantidad de banderas amarillas descritas en la literatura que suelen interactuar entre sí. Una manera sencilla de aproximarnos a ellas es la clasificación ABCDEFW propuesta por Kendall et al. en la que se agrupan de la siguiente manera: 

  • Actitudes y creencias (Attitudes and Beliefs): pensar que el dolor es incontrolable o que probablemente empeore; pensar que debe desaparecer completamente antes de retomar la vida diaria; tener poca esperanza en el tratamiento; esperar un aumento del dolor con la actividad. 
  • Comportamientos (Behaviours): reposar en exceso; evitar actividades por temor al dolor o nuevas lesiones; limitar el ejercicio físico; depender demasiado de tratamientos pasivos como medicamentos, aparatos, termo o crioterapia.
  • Cuestiones relacionadas con las compensaciones (Compensation Issues): falta de incentivos económicos para volver al trabajo; estar o haber estado en disputas con aseguradoras o mutuas de trabajo y por extensión otros problemas que puedan ocasionar estados de estrés continuo como divorcios, herencias, fallecimientos; antecedentes de baja laboral prolongada por lesión u otro problema de dolor; retraso en las ayudas económicas o el pago de los tratamientos. 
  • Diagnóstico y tratamiento (Diagnosis and Treatment): haber pasado por muchos profesionales, diagnósticos y tratamientos sin éxito genera frustración, incertidumbre y desconfianza. Son banderas amarillas aquellos profesionales que han perpetuado creencias erróneas, prescrito tratamientos de bajo valor, dado explicaciones y diagnósticos contradictorios o usado un lenguaje catastrofista y dramático. 
  • Emociones (Emotions): distrés que no puede catalogarse como trastorno mental, miedo, preocupación, irritabilidad, ansiedad, pérdida del sentido de disfrute.
  • Familia (Family): hace referencia a cómo influye la familia en el problema. Por ejemplo, tener familia sobreprotectora que alimenta el miedo al daño y el catastrofismo. O al revés, que minimiza los síntomas o los invalida. También tener un familiar demasiado solícito, que se hace cargo de la tareas.
  • Trabajo (Work): esta categoría se centra en los factores de riesgo más abiertamente psicológicos relacionados con el trabajo, como los miedos y las creencias poco útiles. Para los factores de riesgo sociales/ambientales del lugar de trabajo hablaremos más adelante de las banderas azules y negras. 
Identificación de las banderas psicosociales en salud

Hay pruebas consistentes que apoyan el papel de las banderas amarillas en el pronóstico, aunque sigue habiendo dudas sobre qué factores son los más importantes, tanto individualmente como en combinación, y cómo afectan a los resultados. Las personas que catastrofizan con frecuencia, sufren dolor intenso y tienen creencias de miedo-evitación son más propensas a desarrollar problemas de dolor persistente. Lo mismo ocurre con quienes tienen depresión, considerada una bandera naranja. 

Centrarse en las banderas amarillas, sobre todo cuando se encuentran en niveles elevados, parece conducir a resultados positivos más consistentes que ignorarlas o proporcionar intervenciones generales a las personas, independientemente de sus factores de riesgo psicológico. 

Sin embargo, la detección de banderas amarillas no está extendida entre los fisioterapeutas. Estos pueden sentirse inseguros acerca de cómo integrar las herramientas de detección en la práctica clínica y cómo los resultados de las pruebas podrían influir en la toma de decisiones y la coordinación de la atención. Para intentar solucionarlo, Stearns et al. proponen un marco de actuación flexible con 3 pasos: 

PASO 1: Establecer un proceso de detección de banderas amarillas estándar.

– Elegir una herramienta de detección: p. ej. Örebro, o OS-PRO-YF. Los autores apuestan por una herramienta multidimensional como el OSPRO-YF de 10 ítems y profundizar con alguna herramienta unidimensional en caso de haber detectado altos niveles de distrés en una dimensión concreta. Te dejo aquí su calculadora de resultados.
– Decidir qué pacientes deben ser cribados: todos o aquellos que no mejoran tras determinadas semanas. Los autores, en su contexto, prefieren cribar a todos. Esperar puede prolongar el sufrimiento y erosionar la confianza del paciente en los beneficios de la fisioterapia.
– Determinar la frecuencia de la reevaluación: en este caso son partidarios de hacerlo cada 2 semanas aproximadamente, coincidiendo con citas de seguimiento posteriores. 
PASO 2: Toma de decisiones compartida.

– Interpretar y discutir los resultados con el paciente durante la entrevista.
– Establecer el tratamiento junto con el paciente, aprovechando la información obtenida. 
– Derivar a otros profesionales si fuera necesario, incluso a urgencias.
PASO 3: Seguimiento del tratamiento.

-Controlar los cambios en el dolor y la función, así como del estado psicosocial mediante la reevaluación de banderas amarillas.
-Adaptar el tratamiento. 
-Derivar si fuera necesario. 

Otro marco de actuación para identificar y manejar las banderas amarillas es el propuesto por Kendall et al. en la siguiente infografía:
Identificación y manejo de banderas amarillas

Puedes profundizar mucho más en las banderas amarillas con la Masterclass de Rafael Ugarte disponible en la FisioComunidad. 

Banderas azules

Las banderas azules son las percepciones que tiene el paciente sobre la relación entre su trabajo y su salud. La investigación apunta a siete variables principales que pueden suponer barreras significativas a la hora de que una persona con dolor lumbar se reincorpore a su trabajo: 

  • Percepción de que el trabajo implica grandes exigencias físicas.
  • Imposibilidad de modificar el trabajo.
  • Exigencias laborales estresantes.
  • Falta de apoyo social en el lugar de trabajo.
  • Insatisfacción laboral.
  • Pobres expectativas de recuperación y vuelta al trabajo.
  • Miedo a volver a lesionarse. 

En la primera entrevista, al preguntar al paciente por su puesto de trabajo y sus preocupaciones, habrá que estar atento a respuestas del tipo:

“Los objetivos son demasiado elevados, mi jefe no me apoya, mi trabajo es aburrido, es repetitivo, la empresa no se preocupa por mí, no me gusta mi equipo”. 

Gracias a ello, el fisioterapeuta puede hacerse una idea de las barreras en el lugar de trabajo, identificar objetivos funcionales específicos del tratamiento y establecer una buena relación al demostrar interés por contextualizar el problema de dolor del paciente. 

En las sucesivas sesiones, podemos preguntarle por las demandas físicas, las tareas laborales específicas que considera problemáticas para retornar al trabajo, el margen de maniobra para hacer modificaciones, el apoyo de la empresa/organización al respecto y finalmente hacer una lluvia de ideas con posibles modificaciones. El objetivo es que el paciente se involucre tanto en el análisis como en la toma de decisiones para aumentar progresivamente su tolerancia a la actividad laboral, sin depender exclusivamente de los profesionales que le atienden. 

Banderas negras

Las banderas negras son las condiciones objetivas del lugar de trabajo que pueden afectar a la discapacidad. Hacen referencia tanto a las características organizativas de la empresa y del sistema de seguros, como a las características y carga física del puesto de trabajo. Son factores que están fuera del control inmediato del trabajador y/o de los profesionales que intentan facilitar su vuelta al trabajo. Algunos ejemplos de banderas negras son:

  • La política de la empresa en materia de enfermedad, el derecho a subsidio por enfermedad y los procedimientos disciplinarios.
  • La disponibilidad de planes de reincorporación progresiva al trabajo.
  • El régimen de turnos, horarios y flexibilidad.
  • Los trabajos pesados, con pocas oportunidades de modificar las tareas, rotar o variar.
  • La ausencia de formación, de planes de prevención de riesgos laborales, de promoción de la salud.
  • Conflictos con aseguradoras por una reclamación por lesiones. 

A la hora de identificar banderas negras, debemos prestar atención a frases como: 

  • Si vuelvo demasiado rápido y me vuelvo a ir, contará como otro episodio de enfermedad.
  • No me encuentro en condiciones de volver al trabajo, pero no puedo permitirme estar de baja porque la empresa no me paga la baja por enfermedad. 
  • He pedido muchas veces formación para poder optar a otros puestos.
  • Mi jefe dice que debo estar al 100% antes de volver al trabajo. 

Cronología de las banderas

Las diferentes banderas se han ido describiendo gradualmente a lo largo del tiempo. Por esa razón, puede parecer que algunas cuestiones encajan en varias banderas, principalmente los factores relacionados con el trabajo y las compensaciones. Lo importante es ser capaces de detectar estos factores pronósticos. Las banderas son solo una forma de agruparlos. 

El primer catálogo de banderas rojas para el dolor de espalda apareció en la literatura a principios de la década de 1980, y desde entonces se han recopilado numerosas listas. En 1997 se introdujo el término bandera amarilla para englobar los factores de riesgo psicológicos, sociales y ambientales (a diferencia de las banderas rojas para los factores de riesgo físicos). Posteriormente, en 2002, los factores del lugar de trabajo que en un principio se consideraban banderas amarillas se clasificaron en dos categorías distintas: banderas azules para las percepciones subjetivas sobre cuestiones laborales y banderas negras para las condiciones objetivas del lugar de trabajo. Finalmente, en 2005 se añadieron las banderas naranjas que identifican signos de un trastorno mental grave. 

Banderas clínicas y psicosociales en fisioterapia

Banderas rosas

Las banderas rosas hacen referencia a los aspectos positivos relacionados con la recuperación: creencias, actitudes y comportamientos que pueden ayudar a los pacientes a evolucionar mejor. El término fue acuñado en 2005 por el fisioterapeuta Louis Gifford, en contraposición a las banderas psicosociales que solo se centraban en los aspectos negativos. Gifford consideraba que nos estábamos perdiendo una interesante vía de actuación si no aprovechamos las potencialidades del paciente. Algunos tienen poco miedo, están poco preocupados por el dolor, creen que volver al trabajo y seguir con sus rutinas diarias les ayudará, o desean hacerse cargo activamente de su proceso. Debemos explotar estas maravillas. Reforzarlas.

Y si la persona tiene banderas psicosociales…¡píntalas de rosa! Ayúdale a buscar explicaciones sobre el dolor, la evolución de su lesión, el automanejo, la dosificación del ejercicio terapéutico, la capacidad del cuerpo para curarse, etc. 

Guíale para desterrar mitos y creencias, aceptar la situación, ser optimista, mejorar su confianza, su función y adaptar su actividad al momento actual. Hazle saber que estás tan interesado en los movimientos que le hacen sentir bien, como en aquellos que pueden hacerle sentir mal. 

Gifford animaba a los fisioterapeutas a descartar las posibles banderas rojas inicialmente, para después tranquilizar al paciente, buscar el lado positivo y poner énfasis en ello. Predecía que las banderas rosas promueven la curación, la recuperación y el cese del dolor. 

Merece la pena intentarlo. 

Conclusiones

La investigación sobre las diferentes banderas continúa y nuestro conocimiento se va refinando. Aún no está claro cuáles son las mejores herramientas para la detección de banderas ni cuáles son las mejores intervenciones para abordarlas. No hay algoritmos de decisión con suficiente evidencia. No hay un protocolo estricto o una solución estándar que detecte a pacientes con peor pronóstico. Aún así, las guías de práctica clínica alientan a la búsqueda de banderas. 

La detección debe iniciarse precozmente, pues el objetivo es descartar patologías más graves o impedir el desarrollo de dolor crónico y discapacidad. En la primera entrevista tiene lugar el cribado de banderas clínicas. En caso de no existir, pasaremos a la identificación de los mecanismos del dolor y de las banderas psicosociales. 

Cuando se utilizan de forma crítica, la mayoría de las banderas forman parte de una anamnesis exhaustiva y pueden ayudar a conocer al paciente y a establecer una buena alianza terapéutica. 

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Referencias
Foto del autor

Alejandro Buldón Olalla

Fisioterapeuta Experto en Actividad física y deporte, con una larga experiencia en el ámbito de la geriatría. Máster en Redes sociales y Aprendizaje digital. Intenta acercar la fisioterapia a las personas en Fisioconectados.com