¿Qué son los determinantes de salud?

Los determinantes de salud son el conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que influyen en el estado de salud de los individuos y las poblaciones. Numerosos modelos han intentado explicar los mecanismos mediante los cuales actúan estos determinantes de salud. Algunos de los más destacados son el Modelo Mandala de la Salud basado en el informe Lalonde, el Modelo de Capas de Dahlgren y Whitehead y el de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS. Todos ellos admiten la complejidad de las interacciones que se dan entre las personas y el medio ambiente para la construcción de la salud. Y todos, en especial el de la OMS por ser el más reciente y representativo a nivel mundial, han recibido críticas por parte de la Antropología Médica Crítica y el Movimiento Latinoamericano de Medicina Social. Pero vayamos por partes, ¿cuándo se empieza a hablar de determinantes de salud? 

Origen de los determinantes de salud

La preocupación por la influencia que ejercen las condiciones políticas, económicas, sociales, culturales, históricas y ambientales sobre la salud y el bienestar de la población ha estado presente en la Salud Pública desde su constitución como disciplina moderna a finales del siglo XVIII. 

Por entonces, la Revolución Industrial en Europa provocó rápidos movimientos migratorios a las ciudades, la transformación de los procesos de producción y el crecimiento de la población. Pero el hacinamiento, la contaminación, la falta de higiene y agua potable, la pobreza, la malnutrición, las dañinas condiciones de trabajo, el bajo nivel educativo, etc. trajeron consigo nuevas enfermedades, grandes epidemias y un empeoramiento en las condiciones ambientales, económicas y sociales. Los líderes de la Salud Pública alertaban sobre ello y buscaban soluciones: 

• Neumann y Virchow reclamaban transformaciones sociales para superar las desigualdades que afectaban a la clase trabajadora, así como una intervención del Estado para garantizar la protección de la salud.

• Marx y Engels señalaban al modo de producción y la estructura de clases de la sociedad capitalista como origen de los problemas de salud y las condiciones de vida. 

• Winslow apostaba por (1) esfuerzos organizados de la comunidad para favorecer un medio ambiente saludable y (2) por el desarrollo de mecanismos sociales para asegurar que todas las personas tengan un nivel de vida adecuado para preservar la salud.

• Sigerist afirmaba que la salud se promueve si se garantiza un nivel de vida decente gracias a buenas condiciones de trabajo, educación, cultura física y medios de descanso y recreación. 

Sin usar el término determinantes de salud, todos ponían el foco en ellos. 

Desarrollo conceptual de los determinantes de salud

A comienzos de 1970, las investigaciones de Thomas McKeown  introdujeron un debate muy interesante. En los dos últimos siglos, el crecimiento de la población y la mejora de su salud habían sido enormes. ¿Qué tuvo más peso? ¿Los cambios en las condiciones económicas y sociales, o los avances médicos específicos y la salud pública? Según McKeown “en orden de importancia, las principales contribuciones a la mejora de la salud en Inglaterra y Gales se debieron a la disminución del tamaño de la familia (un cambio de comportamiento), el aumento del suministro de alimentos y un entorno físico más saludable (influencias ambientales), y medidas preventivas y terapéuticas específicas”.

En 1974, el informe Lalonde agrupó los factores determinantes de salud en 4 campos: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y sistemas de atención sanitaria. Esta división proporcionaba una mayor comprensión de lo que contribuía a la enfermedad y la muerte, y facilitaba la identificación de vías de actuación para mejorar la salud. No perseguía ser un marco rígido para asignar el problema o la solución a uno u otro campo ya que eso sería contrario a la realidad. Lalonde reconocía la complejidad del continuo salud-enfermedad. Creó este concepto de campos para ayudar a su análisis, comunicación y evaluación. E incluyó una novedad decisiva al situar la biología humana, el medio ambiente y el estilo de vida en una categoría de importancia similar a los sistemas de atención sanitaria. El siguiente vídeo profundiza en ello.

En la conferencia de Alma Ata (1978) se estableció que la salud era un derecho humano y por tanto un objetivo social. Un Nuevo Orden Económico Internacional era necesario para lograr el máximo grado de salud para todos. Se hizo un llamamiento a:

• Eliminar las graves desigualdades en el estado de salud de la población, entre países y dentro de los mismos. 

• Promocionar y proteger la salud de cara a un desarrollo sostenible y una mejora de la calidad de vida. 

• Contar con la participación de la población en todo lo relacionado con la atención a su salud.

• Añadir el cuidado de la salud como una obligación de los gobiernos. 

• Iniciar y mantener la Atención Primaria de salud como parte de un sistema nacional de salud completo. 

El Modelo Mandala de Salud

En esa época, comienzan a investigarse los mecanismos mediante los que actúan los determinantes de salud y surgen diferentes modelos. El primero que vamos a conocer es el Modelo Mandala de Salud elaborado por Trevor Hancock (1985). 

En el centro vemos a la persona (cuerpo, mente y espíritu) que normalmente existe en el seno de una familia. Esta juega un papel vital en el establecimiento de los valores, actitudes y hábitos de salud de sus miembros. La familia abriga a la persona y la protege de los efectos de la comunidad y la cultura. En torno a ellos, basándose en el informe Lalonde, cuatro grandes factores afectan a la salud de los individuos y sus familias:

• Biología humana: genética, sistema inmune, estado bioquímico, fisiológico y anatómico.
• Comportamiento personal: dieta, tabaquismo, ingesta de alcohol, hábitos de conducción (uso de cinturón, conducción temeraria…), etc. 
• Entorno psicosocial y económico: estatus socioeconómico, presión de los compañeros en trabajo y escuela, exposición a la publicidad, sistemas de apoyo social, etc. 
• Ambiente físico: vivienda adecuada, condiciones físicas del trabajo y vecindario…

Alrededor de estos factores aparecen:

• El estilo de vida, que no es lo mismo que el comportamiento personal. Más bien, es el comportamiento personal influido, modificado y constreñido (1) por un proceso de socialización a lo largo de la vida y (2) por el entorno psicosocial, incluidos los valores y estándares culturales y comunitarios.
• El sistema médico, que solo se centra en la biología humana y el comportamiento personal, por lo que su efecto sobre la salud no es tan importante como el de muchos otros. 
• El trabajo (o la ausencia del mismo), con sus condiciones físicas y los aspectos psicosociales: el rol desempeñado, las relaciones, etc. Podría incluirse el trabajo dentro del entorno psicosocial y económico y del ambiente físico. 

Todo lo descrito existe dentro de: 

• La comunidad: con sus valores, normas, sistemas de apoyo y redes. 
• El entorno construido por el ser humano: ciudades, sistemas de transporte, de energía, explotaciones agrícolas, etc.

Finalmente, las comunidades viven dentro de un marco de referencia cultural que influye enormemente en nuestra visión sobre la salud y cómo afrontamos la ausencia de esta. Y por supuesto formamos parte y habitamos en la biosfera, a la que afectamos y viceversa.

Una vez descrito el Modelo Mandala de Salud, sigamos con la evolución del estudio de los determinantes de salud.

Hacia los Determinantes Sociales de la Salud

Las conferencias posteriores a Alma-Ata ahondaron en la idea de que la salud es un recurso para la vida y el progreso. Destaca la Carta de Ottawa (1986) que establece 8 requisitos para la salud: paz, educación, vivienda, alimentación, renta, un ecosistema estable, justicia social y equidad. Además, señala que los factores biológicos, políticos, económicos, sociales, culturales, de conducta y del medio ambiente pueden intervenir en favor o en detrimento de la salud. 

Comienza a hablarse de inequidades en salud como diferencias innecesarias, arbitrarias, evitables y por lo tanto injustas. Diversos estudios realizados en Reino Unido en la década de los 80 y 90, generaron un cuerpo sólido de evidencia que relacionaba estas inequidades con peores resultados de salud:

• El informe Black mostró que el riesgo de morir antes de los 65 años era mayor en las clases sociales más desfavorecidas, pese al acceso universal al sistema sanitario. La salud estaba determinada por los ingresos, las condiciones de trabajo, la educación y otros factores sociales. 
• El estudio Whitehall realizado con empleados públicos permitió conocer que cuanto más baja era la categoría profesional, peor era la salud. En otras palabras, no hacía falta estar en la pobreza para que hubiera un gradiente. 
• El informe Acheson, realizado a finales de los 90, expuso que las desigualdades entre clases se mantenían y que aunque la mortalidad descendía, esta lo hacía más lentamente en las clases bajas. 

Todas estas implicaciones para la salud de los factores socioeconómicos, junto a la inclusión en el debate de variables como el género, la raza, la localización geográfica, la edad o la discapacidad hicieron crecer el interés por los denominados determinantes sociales de salud. 

El Modelo de Capas de Dahlgren y Whitehead

Durante estos años se popularizó el Modelo de Capas de Dahlgren y Whitehead, también conocido como The Rainbow Model. En él se plantea que las principales influencias de la salud se disponen en capas, una encima de la otra:

• En el centro están las personas con sus características de edad, sexo y factores hereditarios, que influyen en su salud y que en gran medida son fijas. 

• Por encima está el estilo de vida individual: el tabaquismo, la comida que se elige, el consumo de alcohol o la actividad física. Las personas más desfavorecidas tienden a presentar una prevalencia mayor de conductas de riesgo (como fumar) y también tienen mayores barreras económicas para elegir un modo de vida más sano.

• Después, los individuos interactúan con sus redes sociales y comunitarias y son influidos por ellos. Se trata de familia, amigos y vecinos. Las personas que se encuentran en el extremo inferior de la escala social tienen menos redes y sistemas de apoyo a su disposición.

• A continuación, la capacidad de una persona para mantener su salud está marcada por las condiciones de vida y de trabajo, tanto materiales como sociales: vivienda, educación, sistema de salud, agricultura, etc. Las malas condiciones de vivienda, la exposición a condiciones de trabajo peligrosas y el acceso limitado a los servicios crean riesgos diferenciales. 

• Envolviéndolo todo se encuentra el entorno estructural principal, es decir, las condiciones socioeconómicas, culturales y medioambientales. El nivel de vida alcanzado por una sociedad influye claramente sobre el resto de capas. De la misma manera, las creencias culturales sobre la posición de la mujer o las personas mayores en la sociedad afectan a su vida y a su salud. 

Este modelo debe ser visto como un sistema interdependiente. Las estrategias de salud que solo tienen en cuenta uno de los niveles, son menos efectivas que aquellas que centran sus esfuerzos en varios. De hecho, la sinergia en los esfuerzos es clave para mejorar el impacto de las políticas destinadas a la salud y la equidad. 

Del mismo modo, acciones positivas para la salud a un nivel pueden verse perjudicadas por acciones negativas a otros niveles. Por ejemplo, realizar educación para la salud en las escuelas pero reducir los fondos destinados a los comedores. 

La Comisión sobre Determinantes Sociales de Salud de la OMS

En 2003 se publicó la segunda edición de “Los determinantes sociales de la salud. Los hechos probados”. Este informe ofrecía pruebas sólidas que permitieron “una mayor comprensión de la extraordinaria susceptibilidad de la salud ante el entorno social y de lo que ha empezado a conocerse como los determinantes sociales de la salud”. En concreto, mostraba el efecto en la salud de 10 factores:

• Pendiente social
• Estrés
• Primeros años de vida
• Exclusión social
• Trabajo
• Desempleo
• Apoyo social
• Adicción
• Alimentos 
• Transporte

En base a este y otros trabajos, la OMS creó la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) en 2005. Tres años más tarde, se emitió su informe final “Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud”. En él, se expresaba lo siguiente:

“Para fortalecer la equidad sanitaria, en todo el mundo y dentro de cada país, es preciso adoptar un enfoque que trascienda el interés contemporáneo por estudiar las causas inmediatas de las enfermedades. 

Más que ninguna otra iniciativa mundial en el ámbito sanitario, la Comisión centra la atención en las causas de las causas, es decir, en la esencia de la jerarquía social del mundo y de cada país, y en las condiciones sociales que son producto de dicha jerarquía, que determinan la situación en la que las personas crecen, viven, trabajan y envejecen”.

Para ello, propusieron un marco conceptual basado en (1) datos científicos mundiales y (2) en que estaba comprobado que era factible intervenir para modificar los determinantes que se mencionaban.

Podemos ver que los factores estructurales (contexto socioeconómico y político y la posición social) interactúan entre sí. Finalmente, la posición social determina una exposición diferenciada a circunstancias de vida que nos hacen más o menos vulnerables en materia de salud (circunstancias materiales, factores psicosociales, conducta, etc). Esto, junto al sistema de atención sanitaria, determina la distribución de la salud y el bienestar. 

Tras el análisis realizado por la CDSS, se formularon 3 principios de acción para lograr la equidad sanitaria: 

• Mejorar las condiciones de vida, es decir, las circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen. 

• Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos, es decir, los factores estructurales de los que dependen las condiciones de vida, en el plano mundial, nacional y local. 

• Definir la magnitud del problema, evaluar las intervenciones, ampliar la base de conocimientos, dotarse de personal capacitado en materia de determinantes sociales de la salud y sensibilizar a la opinión pública acerca de los determinantes sociales de la salud. 

¿Determinantes sociales de la salud o Determinación social de la salud?

No hay duda de que el informe de la CDSS reunió pruebas sobre las desigualdades socioeconómicas y las desigualdades en salud y destacó la importancia de los determinantes sociales. Pero ha sido reprobado en muchos aspectos por colectivos como la Antropología Médica Crítica y el Movimiento Latinoamericano de Medicina Social. Entre otras cuestiones, remarcan que: 

• La definición de determinantes es ambigua.
• Las desigualdades sociales se limitan a un problema distributivo de bienes, ingresos, servicios y poder. 
• Se fragmenta la realidad en factores susceptibles de ser modificados y se pierde su dimensión de procesos sociohistóricos.
• Las recomendaciones políticas son abstractas, del tipo “mejorar las condiciones de vida” y “repartir recursos”.
• No se critica la situación del desarrollo capitalista o la globalización neoliberal que afectan al cambio climático, a las crisis financieras y alimentarias, etc.
• No se habla de las guerras, genocidios ni de la manipulación de empresas farmacéuticas o agroalimentarias.
• Se reduce la acción de los distintos actores a un asunto de voluntades sin profundizar en las relaciones de poder entre ellos.
• No se toma en cuenta la capacidad para influir en las decisiones nacionales e internacionales de las grandes empresas transnacionales. 

En resumen, consideran que la CDSS no logra profundizar en el origen de los problemas, en las causas de las causas. 

Desde el Movimiento Latinoamericano de Medicina Social se propone no hablar de determinantes sino desarrollar una teoría de determinación social de la salud. La estructura socioeconómica de la sociedad debe cambiar para reducir las desigualdades en salud. 

“Los sujetos no están expuestos a un medio ambiente externo a ellos ni reciben el efecto de factores de riesgo contenidos en este ambiente. Los sujetos están subsumidos en los modos y condiciones de vida impuestas por un todo social” (Morales Borrero, 2013).

No se debe pensar solo en lo relacionado con la salud sino ir más allá y perseguir la equidad como civilización solidaria. Porque el problema de las inequidades sociales y sanitarias se encuentra en la base de la sociedad capitalista. Es necesario centrarse en las raíces estructurales de la producción y distribución desigual del poder, la riqueza y los recursos. Y buscar estrategias para enfrentarlas y transformarlas. 

Conclusiones

Hoy en día, la OMS define los determinantes sociales de la salud como las circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen, incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana. Estas fuerzas y sistemas incluyen políticas y sistemas económicos, programas de desarrollo, normas y políticas sociales y sistemas políticos.

Es erróneo señalar a los comportamientos personales como la causa de mala salud, es decir, trasladar a las personas toda la responsabilidad de proteger su salud. Como recuerdan desde Prosalus y Cruz Roja Española: 

“Las conductas relacionadas con la salud o los estilos de vida no siempre provienen de elecciones estrictamente personales y libres. Tres cuartas partes de la humanidad no disponen de la opción de elegir libremente factores fundamentales para la salud como seguir una alimentación adecuada, vivir en un ambiente saludable, hacer ejercicio o tener un trabajo gratificante que no sea nocivo”. 

Por si fuera poco, en este mundo globalizado comienza a hablarse de los determinantes comerciales de la salud. Se trata de las condiciones, acciones y omisiones de los actores corporativos que afectan a la salud. Es evidente que el sector privado moldea los entornos físicos y sociales en que las personas viven, trabajan, juegan o aprenden, tanto positiva como negativamente. Por ejemplo:

• La producción, precio y publicidad agresiva de alimentos ultraprocesados, tabaco, bebidas azucaradas y alcohol conducen a las enfermedades no transmisibles. 
• La tala masiva de árboles crea criaderos de mosquitos, lo que provoca brotes de enfermedades transmitidas por vectores como la malaria y el chikungunya. 
• Los grupos de presión o las donaciones pueden incentivar la toma de decisiones políticas en su favor, sin importar la salud de la población. 

Por otro lado, garantizar salarios dignos, licencias por enfermedad o el acceso a un seguro médico contribuye positivamente a la salud pública. 

¿Aún piensas que la salud solo depende de ti mismo? Te dejo con esta infografía de la Oficina de Prevención de Enfermedades y Promoción de la Salud de EEUU para que sigas reflexionando. ¡Un saludo!

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Referencias

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