Modelo de organismo maduro

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El círculo del cerebro

Según Gifford, en nuestro cerebro, las cosas siempre funcionan en círculos: Tomar muestras-Examinar la información-Responder… Tomar muestras-Examinar la información-Responder… Da igual en qué punto del círculo te encuentres, que acabarás haciéndolo. Cuanto más consciente seas de la fase del círculo en la que te encuentras, más fácil te resultará acabar de terminarlo.

«Windmills of your mind» (Los molinos de tu mente) es la banda sonora de la película «El caso de Thomas Crown» y es una de las canciones que nos acerca Louis Gifford a lo largo de su obra.

Redondo, como un círculo en una espiral,
como una rueda dentro de una rueda,
nunca terminando o empezando,
como una bola de nieve (…)

Examinar información

A veces, creemos que la fase de «Examinar la información» es un proceso muy complejo. Pero a nivel de toma de decisiones biológicas, a nivel de la sinapsis (mecanismo de comunicación entre neuronas), la decisión es una simple decisión binaria: ¿Enciendo o apago el «mensaje»? La fase de «Examinar la información» en el caso de la nocicepción, no deja de ser una especie de democracia por jerarquías, de abajo hacia arriba. Decisiones que se van tomando en los nociceptores, en el asta dorsal de la médula y finalmente en diferentes partes del cerebro.

No soy un anatomista del cerebro. Es un tema duro, pero como el cerebro ha sido descrito como una de las cosas más complejas del universo, estamos perdonados… ¡¡NOOOO!!… No lo estamos. Si queremos entender el dolor, y todos los clínicos que nos dedicamos al dolor deberíamos entenderlo, debemos entender el cerebro y cómo funciona.

– Louis Gifford

Según los zoólogos, en términos evolutivos, en el cerebro humano habitan 3 sistemas cerebrales distintos, con sus propias lógicas de funcionamiento (romboencéfalo, mesencéfalo y prosencéfalo). Las primitivas más ligadas a funciones vitales inconscientes (mueven información que no es analizada por centros superiores), las últimas, más ligadas a la consciencia. Cada uno de ellos ha ido apareciendo en nuestra línea evolutiva de manera secuencial, el uno sobre el otro. Eso significa, entre otras cosas, que estos tres cerebros serían relativamente independientes y que se relacionarían entre sí siguiendo una jerarquía.  Dependiendo de su antigüedad y lo importante de sus funciones de cara a nuestra supervivencia.

Durante años, los investigadores han estado intentando identificar áreas del cerebro que procesen o produzcan dolor. Desafortunadamente, la biología es más compleja, y es producto de una evolución desordenada de módulos que solapan otros módulos. La evolución es cada vez más sofisticada y compleja, pero se adapta y acepta modelos que anteriormente ya estaban funcionando. La evolución jamás tuvo en cuenta a los que están interesados en encontrar, cortar o arreglar zonas concretas del cerebro.

– Louis Gifford

Estructuras que tienen que ver con el dolor

Entonces… ¿Cuál sería la lista de las estructuras cerebrales que tienen que ver con un output (información de salida) doloroso? ¿Cuál es el consenso? El estudio «The cerebral signature for pain perception and its modulation» de Irene Tracey y Patrick Mantyh (2007) es un metaanálisis (estudio basado en una serie de estudios) sobre las áreas cerebrales que se activaban en la experiencia del dolor agudo. Éstas son las estructuras que se activan con un estímulo nociceptivo y que reducen su actividad cuando se usan analgésicos:

  • Córtex somatosensorial primario y secundario.
  • Córtex insular.
  • Córtex cingulado anterior y prefrontal.
  • Tálamo.
  • Las siguientes zonas, también se activan, pero dependen de circunstancias personales:
  • Ganglio basal (que tiene que ver con el movimiento).
  • Cerebelo (que también tiene que ver con el movimiento).
  • Amígdala (que tiene que ver con el miedo).
  • Hipocampo (que tiene que ver con la memoria).

Cuando hablamos del recorrido de la señal nociceptiva, tenemos que pensar que a la hora de explicarlo, lo hacemos presentando un recorrido simplificado. En realidad, hay que pensar también en la amígdala, en el hipotálamo, en la corteza sensorial, en el sistema de la memoria del lóbulo temporal, en las áreas de la memoria de la memoria frontal, en el sistema neuroendocrino, en el inmune, en el sistema simpático, el estrés… Hay un montón de conexiones a tener en cuenta además de la «autopista del dolor» propiamente dicha.

Nace el Modelo del Organismo Maduro

En los años 90, Gifford estaba entusiasmado con todo lo que tuviera que ver con el dolor, con el estrés, la psiconeuroinmunología, la psiconeuroendocrinología etc… Todo lo que tuviera que ver con las conexiones cuerpo-mente y los cambios que estos provocaban en la fisiología del cuerpo. Poco a poco, rodeado de su experiencia, sus compañeros, su pasión, sus libros, sus pacientes y sus pensamientos, se va gestando una de las mayores aportaciones de Gifford para la fisioterapia: el Modelo de Organismo Maduro.

Dice Gifford, que a él, las ideas, le venían en los viajes. Era 1997, David Butler y él iban en avión hacia Dinamarca, el país de los «Lego» y de los fisioterapeutas fanáticos de la terapia manual (así los describe Gifford). Así que mientras David iba en primera clase, Gifford estaba en la parte de atrás cavilando sobre cómo explicarles a los fisioterapeutas daneses lo del «Dynamic Nervous System», que de eso trataba el curso. Acabó haciendo unos esquemas, que posteriormente fue desarrollando y llamó «Modelo de Organismo Maduro».

Descubrimiento: Es ver lo que todo el mundo ha visto pero pensar algo en lo que nadie ha pensado.

– Albert Szent-Gyorgy

Estar vivo es monitorear la situación continuamente

Estar vivo es tener un cerebro al que continuamente llegan inputs (información entrante) que tiene que elaborar. Los inputs llegan tanto desde los tejidos como desde el ambiente/contexto. Tienen como misión chequear la integridad del cuerpo (tejidos y órganos), mantener la homeostasis interna (nivel de glucosa y oxígeno en sangre, temperatura, etc.), lidiar con los ataques potenciales (circuitos de miedo y dolor) y con la búsqueda de seguridad. Los medios de comunicación en el interior del cuerpo son complejos, pero básicamente hay dos vías: una química (vía sanguínea o humoral) y otra eléctrica (la evolución nos llevó a crear el sistema nervioso, porque la vía química era lenta).

El monitoreo ante una lesión

Ante una lesión, la información nociceptiva llega al cerebro mediante diferentes INPUTS y es el cerebro el que provoca un OUTPUT de percepción del dolor.

El dolor, cuando es adaptativo, tiene un mensaje, significa algo, quiere que le des sentido, que te muevas y hagas algo para arreglarlo. Es una «experiencia de dolor». Es un estado de ánimo, un contexto, lo que piensas e interpretas, es una localización, una intensidad, unas sinapsis, química, actividad o inactividad a nivel de los nervios, es plasticidad y mucho más.

– Louis Gifford

Percepcion del dolor

El cerebro maduro «colorea» y «contextualiza» sus outputs

Los outputs están coloreados y contextualizados por las experiencias pasadas, conocimiento, creencias, cultura, conductas exitosas del pasado y/o conductas exitosas que se han visto realizar a otros. De ahí que en términos evolutivos, seamos muy cotillas con las situaciones que nos parecen «morbosas»: estamos aprendiendo. No hay dos cerebros iguales que coloreen las vivencias del mismo modo. Recordemos que los cerebros no colorean las vivencias con verdades, sino con subjetividades, porque la memoria del pasado y las creencias están unidas a emociones significativas que acaban dando la dimensión afectiva al dolor.

El cerebro puede «colorear» cuando es un organismo maduro, cuando ya tenemos cierta experiencia y vivencias, cuando podemos cuidarnos de nosotros mismos. Cuando somos bebés, otros tienen que cuidar de nosotros y somos organismos «ingenuos» que no tenemos con qué colorear y contextualizar lo que nos pasa («Organismo inocente» lo llama Gifford en contraposición al «Organismo maduro»). Tanto el ambiente como la genética irán «madurando» nuestro cerebro/organismo, que acabará coloreando hacia uno u otro lado.

Las diferentes experiencias ante el dolor

El color y contexto que se le da desde el cerebro a esas primeras señales de alarma nociceptivas dan valor a la situación. Y el valor que se le da a la situación nos conduce el comportamiento posterior.

a) «Este dolor va a arruinar mi vida, estoy tan enfadado, asustado, ansioso que no puedo ni pensar… Oh, Dios… voy a morir…»

b) «Pienso que mi situación es mala, me siento ansioso acerca de ello, pero debería hacer algo, tal vez pedir ayuda.»

c) «Esta situación no es un problema, siento que controlo la situación y que puedo llevarlo.»

d) «WOW… ¡¡sí que me ha hecho daño!!… pero me siento entusiasmado con la experiencia.»

Este valor positivo o negativo que le damos a la experiencia es la llave que abrirá la intensidad del estrés, tanto a nivel de comportamiento como a nivel fisiológico. El grado de preocupación tiene muchísimo poder. El OUTPUT enlaza el sistema motor-somático, el sistema autónomo, el neuroendocrino, neuroinmunológico y los sistemas descendentes de control del dolor (los top-downs).

Dimension cognitiva y afectiva

 

El «nuevo» dolor se convierte en memoria

La memoria del dolor será más vívida si lo acontecido ha sido acompañado con emociones intensas. Estas memorias nos servirán como referencia para el futuro, para actuar con mayor éxito, aunque también pueden acabar imprimiendo un dolor subconsciente, que puede aflorar con algún acontecimiento futuro.

El dolor crónico es un dolor maladaptativo, y es uno de los costes de tener un cerebro en evolución, con una gran neuroplasticidad y con una gran capacidad de pensar y darle sentido a todo. Louis Gifford.

Dolor crónico

Con el tiempo, si el dolor es maladaptativo, la fuente de dolor y la sensibilidad se expanden y es imposible aplicar un razonamiento biomédico a lo que sucede. El dolor crónico es complejo y puede tener que ver con los tejidos, fibras sensoriales, sistema nervioso central, el procesamiento, los mecanismos de memoria, los sistemas y mecanismos de output etc. Podemos encontrarnos con:

1. Un aumento de la sensibilidad de los tejidos y en los procesos de análisis de la homeostasis.

2. Un aumento de la actividad de análisis de los tejidos y del medio externo

3. Una magnificación de las respuestas procedentes del SNC.

4. Una alteración en las dimensiones afectiva y cognitiva que afecta a la emisión de las respuestas.

Dolor cronico y memoria

Sistema nervioso: ¿un sistema específico o especializado?

Mientras autores como Ronald Melzack y Joel Kaz, hablan de una red neuronal que se activa con la experiencia del dolor, tenemos otros autores que intentan encontrar zonas cerebrales específicas con funciones específicas y Bud Craig es uno de ellos. Para él, todas las vías aferentes viscerales y somáticas que van al asta dorsal de la médula, son específicas, es decir, son portadoras de información específica desde los tejidos a zonas concretas del cerebro y provocan una sensación proporcional al estímulo recibido. Dicho de otra forma, estímulos específicos, recorren neuronas específicas por caminos específicos a regiones específicas del cerebro, donde se producen sensaciones específicas.

En los estudios sobre el cerebro, es sorprendente ver cómo a un área cerebral se le adjudican diferentes funciones dependiendo de la disciplina que estés leyendo. Si lees literatura científica sobre el dolor, después sobre el miedo o sobre la recompensa, verás lo que quiero decir. Los especialistas se estancan en sus propias especialidades y se pierde la capacidad de conectar un conocimiento con otro.

– Louis Gifford

En contraposición a lo que piensa Craig, nos encontramos con Pat Wall, que era un neurocientífico británico experto en dolor. Wall tenía un especial interés en luchar contra el razonamiento dual de la medicina (cuerpo por un lado, mente por otro), asociada a la «especificidad». Le enfadaba ver que sus colegas fueran incapaces de ver que a pesar de que las fibras sensoriales pudieran ser especializadas en diferentes tipos y grados de estímulo, eso no garantizaba una sensación específica desde el cerebro. La clínica de los pacientes respalda más la teoría de Pat Wall que la de Bud Craig.

Tenemos que cambiar la palabra «específico» por «especializado». La palabra especializado permite que el sistema tenga un potencial muy preciso, pero la respuesta output es abierta, no está predefinida. La respuesta puede ser modulada y cambiada, dependiendo del contexto.

– Louis Gifford

La ínsula

El interés principal de Bud Craig es encontrar la parte biológica de los procesos cognitivos y de la conciencia y en su investigación encontramos una parte de la anatomía cerebral, la ínsula, que parece tener redes neuronales especializadas, encargadas de mantener la salud corporal y el estado fisiológico. A estas redes, Craig, las llama: «Componente homeostático o interoceptivo del sistema nervioso y cerebro». Gifford cree que su Modelo de Organismo Maduro, es algo que tiene mucha más dispersión biológica que la ínsula, pero también cree que la noción de la ínsula como un córtex interoceptivo es muy interesante para el tema del dolor.

El sistema homeostático/interoceptivo, se autoanaliza y le hace llegar información relevante al cerebro: niveles de azúcar en sangre, niveles de oxígeno, temperatura corporal, daño físico, niveles metabólicos en el sistema musculoesquelético, sensación de vejiga o intestinos llenos etc.

Esa información que recibe el cerebro se asocia a sensaciones que nos llevan a ser más conscientes hacia las necesidades corporales y nos motivan a readaptarnos y hacer algo al respecto. El bajo nivel de azúcar en sangre conlleva sensación de hambre, el bajo nivel de oxígeno nos lleva a querer respirar más, la temperatura corporal nos llevará a querer refrescarnos o calentarnos etc. Son sensaciones que pueden ser muy precisas, y aunque en principio no son dolorosas, llevadas al extremo, pueden llegar a serlo.

Parte del cerebro para mantener el estado de salud

No es un sistema perfecto. El sistema interoceptivo también tiene sus pequeñas incongruencias: Sentimos hambre o sed y no tiene que ver con los niveles de azúcar en sangre o los niveles de fluidos, hiperventilamos y tenemos los niveles de oxígeno bien, el sabor de la comida nos resulta malo y sin embargo la comida está en buenas condiciones etc. ¿Parece que también tiene que ver con el contexto?

Pink flags (banderas rosas)

Somos seres complejos, Louis Gifford nos acercó un posible modelo desde donde poder explicar esta complejidad. Un hombre adelantado a su tiempo, que nos presentó este Modelo de Organismo Maduro hace más de 20 años.

En 2005, Gifford empezó a hablar del término «bandera rosa», un término muy ligado a su Modelo de Organismo Maduro. Viendo lo importante que eran las creencias, actitudes y comportamientos del paciente, quiso hacer hincapié en que no nos centremos sólo en los aspectos negativos (banderas rojas, amarillas etc) que presenta el paciente, sino que lo hagamos también en las potencialidades del paciente: pacientes confiados, positivos, motivados… evolucionan mejor. A estas potencialidades las llamó «Banderas rosas».

¿Eres rígido o te adaptas? Es una buena pregunta. Si piensas que con 50 años vas a estar igual que con 20 o 30, algo no va bien… Lo que cada uno siente en relación con su cuerpo es un balance entre el input (la señal que llega al cerebro) y la modulación (lo que se piensa, se siente, cómo se contextualiza esa señal). Con la edad tu cuerpo no estará intacto y los inputs no serán del todo buenos. El sistema de la modulación es lo que se mantiene intacto con la edad. ¿Conclusión? ¡¡Cuida de tu sistema de modulación!!

– Louis Gifford

El sistema de modulación puede ser cuidado mediante la búsqueda de explicaciones/educación (sobre el dolor, sobre la evolución de las lesiones, sobre automanejo, sobre ejercicio terapéutico, sobre cómo ir dosificando y cargando los tejidos, sobre la importancia de mantenerse activo, conocer la importancia de los hábitos saludables etc), desterrando mitos y creencias, aceptando la situación, siendo optimistas, mejorando la función y el estado físico, focalizándonos fuera de nuestro cuerpo, mejorando la confianza, ajustando nuestra actividad al estado de salud y funcionalidad que tengamos etc.

Hemos empezado esta entrada con una canción que hablaba de molinos de viento que daban vueltas (Tomar muestras-Examinar la información-Responder). Nos vais a permitir terminarla con otra canción que se titula «Joint the dots» (Une los puntos) de la cantante Megan Henwood (nieta de Louis Gifford). Gifford no cita esta canción en su obra porque es una canción reciente, aún así, estamos seguros de que podréis reconocer parte del legado de Gifford entre sus líneas. Esperamos que os guste la elección…

«Así que une los puntos y coloréalos,

embellécelos con una imaginación salvaje.

Es curioso ver cómo no lo empapo todo en felicidad.

Vuelve a poner los ladrillos y construye otra vez…

Doy fe de que (esta experiencia) fue una excelente revelación.

Entierra esa parte más oscura que no admites…

Tiñámoslo de rosa»

Contagiados por esta canción, el Modelo de Organismo Maduro y el espíritu de Gifford, terminaremos la entrada diciendo algo así como «Modulémonos… tiñámonos de rosa y tiñamos de rosa a nuestros pacientes».

Otras entradas realizadas basadas en la obra de Gifford y a sabiendas de su mujer Philippa, la cuál ha transmitido personalmente su agradecimiento a lafisioterapia.net, son:

Bibliografía

Entre los «must read» de este tema que seguro que nos apasiona a más de uno, Gifford nos recomienda los siguientes libros:

-«Why evolution is true» (de Coyne)

-«El gen egoísta», «River out of Eden», «The blind watchmaker» y «The greatest show on earth: the evidence for evolutión» (de Dawkins)

-«Pensar rápido, pensar despacio» (de Kanheman)

-«The sickening mind: brain, behaviour, immunity and disease» (de Martin P.)

-«The prehistory of the mind. A search for the origins of art, religión and science» (de Mithen)

-«Lifelines: Life beyond the gene» (de Rose)

-«Galileo’s Daughter: A drama of science, faith and love» (de Sobel)

-«Junk food monkeys and other essays on the biology of the human» (de Sapolsky)

-«The stress of life» y «History of the stress concept» (de Selye)

-«The balance within: The science connecting health and emotions» y «Healing spaces: the science of place and well-being» (de Sternberg)

-«Dark nature» (de Watson)

-«The moral animal» (de Wright).

– Y por supuesto, no te olvides de leer Aches and Pains de Louis Gifford (en el que se basa esta entrada)

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Goretti Aranburu

Goretti Aranburu es fisioterapeuta desde 1994, colegiada en el Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco (COFPV) nº15 y dedicada al ejercicio libre en su clínica de Elorrio. Tiene gran interés por la Fisioterapia basada en la evidencia, porque los modelos teóricos se van acercando a la complejidad clínica.