Es cuestión de disciplina, me decía más tarde el principito. Después de terminar la higiene matinal, hay que hacer con cuidado la limpieza del planeta. Hay que obligarse regularmente a arrancar los baobas, en cuanto se los distingue de los rosales. Porque los rosales son buenos, hermosos. Mientras que los baobabs, son peligrosos.
– El principito.
No puedes explicar la mente en términos de células, como tampoco puedes explicar la danza en término de músculos. El consciente no es algo que ocurre dentro de nosotros, es algo que hacemos o fabricamos. Mejor: es algo que «logramos». El consciente tiene más similitud con la danza que con la digestión.
– Alva Noe.
El cerebro
En general, pensamos en el cerebro como la parte anatómica/órgano que nos hace ser conscientes de algo. Para muchos, la forma más fácil de pensar sobre la conciencia es ubicarla en algún sitio indeterminado de la parte frontal del cerebro, y utilizar palabras como «emergente» para explicar cómo algo inconsciente, se vuelve consciente.
Sin embargo, es bastante probable que la consciencia sea algo que va más allá, algo más global… en el que hay que tener en cuenta no sólo el cerebro y los inputs que van al cerebro, sino también el resto del sistema nervioso, los sistemas motor y sensorial, los sistemas de análisis y todo el cuerpo y sus interacciones con el ambiente. Así que… en definitiva… ¿para qué sirve el cerebro?… Gifford responde así:
El cerebro es el órgano que organiza respuestas a las diferentes situaciones. Respuestas beneficiosas tanto para mantener la homeostasis y el organismo vivo -supervivencia-, como para conservar los genes que tienen que pasar a la siguiente generación-reproducción
– Louis Gifford
*Gifford nos propone antes de nada hacer un recorrido por el cerebro:
«Pon las manos a ambos lados de la cabeza, por encima de las orejas, con los codos hacia los lados (como si estuvieras tapándote los oídos por un ruido muy fuerte), te encuentras en la proyección de los lóbulos temporales. Un poquito más arriba, te encontrarás al nivel de los lóbulos parietales, detrás de la cabeza, está el lóbulo occipital y si pones la mano en la frente, estarás al nivel del lóbulo frontal.
El cortex visual está en el lóbulo occipital, el córtex interoceptivo y el córtex auditivo están en la profundidad del área temporal y el córtex interoceptivo está en el lóbulo parietal. El córtex prefrontal y el lóbulo temporal medial tienen fuertes conexiones con todos los cortex sensoriales y motores. Se cree que es en el córtex prefrontal donde está la memoria a corto plazo, la atención, la planificación, el significado, el dar respuestas conscientemente a las situaciones etc. El córtex prefrontal también contiene una zona llamada córtex orbital y córtex cingulado anterior, ambas zonas relacionadas con la nocicepción y el dolor.
Los córtex sensoriales, el lóbulo temporal medial (donde está el cortex transicional y el hipocampo), el córtex prefrontal, el córtex motor y la amígdala están conectados»
*Una vez hecho este pequeño recorrido por el cerebro, vamos a traer un momento memorable a la mente…
«…Notarás que te ha llegado una imagen vivida, un concierto, tal vez alguna obra de arte, un paisaje bonito, o incluso alguien a quien perdiste o alguien a quien amas.
Cuando pedimos a alguien que piense sobre algo, el córtex prefrontal empieza a trabajar con la memoria a corto plazo, conecta con el sistema de memoria a largo plazo del lóbulo temporal (amígdala, hipocampo) y los centros corticales visuales que te ofrecen la imagen. Estos centros corticales visuales, vuelven a activar el área temporal medial y van expandiendo y dando más significado a la imagen. Se irán añadiendo detalles que provienen otra vez del área del córtex visual en el lóbulo occipital. Con reverberaciones y ecos hacia uno y otro lado, el lóbulo frontal trabajando con la memoria a corto plazo acabará conduciendo y coordinando una especie de concierto, para llenar con conciencia esa escena, seleccionando todos los detalles y dimensiones.
Si te dejas llevar en profundidad por esta visualización, es probable que la narrativa te traiga poderosas emociones, tensión física, aumentos en la frecuencia cardíaca, sensaciones viscerales… Muchos de estos componentes provienen de circuitos neuronales relacionadas con memorias emocionales que giran entorno a la parte más inconsciente de regiones como la amígdala, el hipotálamo, el bulbo raquídeo, la médula espinal o los tejidos y órganos involucrados en esa memoria…»
La importancia del procesamiento
Louis Gifford fue un fisioterapeuta inquieto que no sólo estaba enfocado en viajar por la fisioterapia, ya que también tenía gran interés en bucear por conocimientos que provenían de otras ramas de la ciencia. Hijo de fisioterapeutas, antes que en Fisioterapia, se formó en biología y zoología. Era un humanista convencido de que si entendemos el lado oscuro de nuestra propia naturaleza, podemos trabajar duro, superarlo y vivir mejor.
Hoy vamos a acercarnos a la biología y la fisiología de las emociones. Gifford nos acerca a uno de los mayores investigadores de este campo en la actualidad: el neurocientífico americano Joseph LeDoux, quien en su libro «El Cerebro Emocional» explica en detalle la investigación que le ocupó una gran parte de su vida.
A nivel cerebral, hay dos vías para procesar la información emocional: El «camino corto» (quick and dirty low road) es una vía rápida y visceral, en la que la información viaja del tálamo a la amígdala, sin ser analizada por centros superiores, mientras que el «camino largo» (slow but accurate high road) es una vía lenta, basada en el razonamiento, integrada en la corteza sensorial y en la parte consciente de nuestro cerebro.
Al parecer, una vez que la información del estímulo emocional llega al área cortical por el camino largo, es procesada por la corteza y se dirige hacia la amígdala, pero esta información, a diferencia de la del camino corto, no predispone a la generación de respuestas emocionales, sino a evitar la respuesta inadecuada y, de esa forma, a modular la respuesta emocional. Esta modulación del camino largo es la que nos interesa en los pacientes con dolor maladaptativo.
Lo principal es saber cómo lidia el cerebro de cada paciente con las amenazas. Como fisioterapeutas, nos interesa saber cómo lidia el paciente con la amenaza del dolor… ¿está el paciente a merced del «camino corto» y por tanto a merced de los outputs más «inconscientes»? ¿Le dominan el miedo, el catastrofismo, la sudoración, el bloqueo, la palidez, la sensación de descontrol, la angustia? ¿Es capaz de modular estas respuestas emocionales, de pasarlas por el filtro del «camino largo»? ¿Es consciente de que lo que piensa acerca de su dolor puede ser determinante a la hora de mejorar/empeorar? ¿Es consciente del poder que tiene lo que piensa sobre su conducta y fisiología? ¿Hemos dedicado tiempo a conocer sus creencias respecto a lo que le pasa para poder reconducirlas en caso necesario?
Si logramos que la vivencia sea consciente, en términos de que el cerebro sepa lo que está pasando, podremos ser algo más libres en nuestras decisiones. Es vital para los humanos ser adaptables y flexibles, ya que ésto nos permite sentir que estamos en control de la situación. La tranquilidad ante cualquier situación, es analgésica.
– Louis Gifford
Memoria y dolor
En la comprensión de los mecanismos del dolor maladaptativo, los mecanismos neurológicos relacionados con la memoria fueron una fantástica revelación. Que nuestra memoria y el dolor puedan estar imprimidos en el sistema nervioso como si fueran una melodía, fue una forma perfecta para hacer entender el dolor maladaptativo a algunos pacientes.
– Louis Gifford
Disponemos de memoria a corto plazo y memoria a largo plazo. La memoria a corto plazo es la memoria que está trabajando, la memoria que nos permite enlazar y entender la información que nos dan en una conversación, o que nos ayuda a retener la información que nos da alguien cuando nos hemos perdido y nos ayuda a orientarnos, es la memoria que tiene el material que a veces pasa a ser memoria a largo plazo. Tenemos dos tipos de memoria a largo plazo. Una es la memoria explícita, la encargada de narrar las vivencias y la otra es la memoria implícita, que son las acciones que repetimos día a día sin tener que pensar: habilidades motoras, emociones y respuestas que tenemos como resultado de un condicionamiento.
Ser conscientes de esas respuestas condicionadas que nos vienen del pasado, puede ayudarnos a entender el impacto del pasado en el presente. El pasado no puede cambiarse, pero hay pacientes que pueden analizar productivamente por qué actúan, piensan y reaccionan como lo hacen. Remover el pasado sólo ha de hacerse para que resulte de ayuda en el presente, nunca para causar más preocupación, culpa o empeoramiento.
Una comprensión medianamente razonable del pasado nos ayuda a entender el presente, pero hay que lidiar con el paciente que tienes delante. La tragedia es que muchos de nuestros pacientes con dolor crónico están estancados en una vía de «camino corto». A veces hay pasados muy duros y no podemos hacer nada con ellos, pero el «camino largo» puede modular el «camino corto». Hay un trozo de esperanza en la biología, y es importante que algunos pacientes conozcan el funcionamiento de esa biología.
– Louis Gifford
La base biológica de la memoria emocional no adaptativa son circuitos de neuronas «cells that fire together wire together» impresas en el sistema nervioso, que vuelven a tomar protagonismo y nos dan respuestas condicionadas cuando la situación se repite o es muy similar a una vivencia anterior que no pudimos procesar y modular adecuadamente.
Un cambio contextual, hace que esos circuitos puedan acabar haciendo «depart and fire apart» (hablamos un poco sobre esto en un esquema que presentamos en esta entrada: aquí). A veces, nuestras memorias de dolor están impresas y a la hora de tratar a determinados pacientes con dolor maladaptativo, puede ser relevante tomar en cuenta factores contextuales que podemos modificar (contexto, modificar creencias, pensamientos, sensaciones, etc.) y ver cómo se comporta el dolor.
La modificación de estos factores contextuales son ítems que no hemos tenido en cuenta los fisioterapeutas en el abordaje de nuestros pacientes, ya que hemos estado más centrados en la biología, tejidos y técnicas de tratamiento corporal, pero con la reciente investigación y el enfoque biopsicosocial se le está dando mucha relevancia a estas cuestiones.
ACLARACIÓN DIBUJO: Todos los pensamientos y sentimientos pueden volver a ser testados de una forma más consciente. Circuitos neuronales que forman redes aprendidas o condicionadas que llevan en principio a una respuesta inconsciente. El input que desencadena esa red condicionada puede modificarse (Inputs físicos, pensamientos, sentimientos etc). El output (síntomas, memorias, cambios, fisiología corporal) que se originan inconscientemente, también puede ser modificado desde el consciente. Esta forma de proceder nos puede llevar a la desaparición de circuitos condicionados resistentes.
Nuestras interacciones con los pacientes deberían impactar en el procesamiento, tanto como inputs «bottom up», como inputs «top down». El cambio en el procesamiento y la consiguiente modulación de la respuesta evitando las respuestas más inadecuadas es biológicamente posible… ¡siempre!
– Louis Gifford
Otras entradas realizadas basadas en la obra de Gifford y a sabiendas de su mujer Philippa, la cuál ha transmitido personalmente su agradecimiento a lafisioterapia.net, son:
- Louis Gifford, encuentros y desencuentros con el dolor
- Curación y adaptación de los tejidos
- Autopista del dolor… o no
- De qué depende la experiencia del dolor
- Modelo de organismo maduro
- Dolor crónico, tranquilidad y exposición gradual
- Sistema somatosensorial
- Estrés y dolor, raíces comunes
- El estrés crónico
- Explicanto el dolor a un paciente
- Modelos de razonamiento en Fisioterapia
- Habilidades psicológicas y claves para el manejo del dolor
- La cesta de la compra de Gifford
- Mecanismos del dolor
- Emociones y dolor crónico
- Perlas de Gifford
- Gifford en consulta: un gran aprendizaje en casos agudos
- Gifford en consulta: un gran aprendizaje en casos subagudos y crónicos
- Dolor adaptativo y maladaptativo
- Sensibilidad nerviosa periférica «normal» y por qué esa focalización en el dolor de la raíz nerviosa
Referencias
Aches & Pains. Louis Gifford.
El Cerebro Emocional. Joseph LeDoux. 1999.
