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Banderas rojas

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¿Qué son las banderas rojas?

Las banderas rojas son signos y/o síntomas que nos indican que nuestro padecimiento puede deberse a un problema de salud que requiere atención médica, ya que podría deberse a una afección a tener en consideración. La detección de estas banderas rojas es parte de la evaluación inicial que se hace en Fisioterapia.

Debes tener claro que esto no significa que si te encuentras banderas rojas, eso implica que tienes un problema grave. Podría ser así o no, pero merece la pena que te vea un médico para descartar males mayores. Así que lo importante en la evaluación de banderas rojas radica en curarnos en salud, nunca mejor dicho.

Hay una regla clínica básica: No puedes conducir en carretera si no has pasado tu examen de conducir. Por tanto, no estás autorizado a tratar pacientes si no pasas un test de cómo reconocer «Red Flags» con la puntuación máxima. No estoy bromeando. Hay cuatro niveles de competencia: Los incompetentes inconscientes (que esperamos que alguien se lo haga saber), los conscientemente incompetentes (por lo menos saben que son peligrosos y pueden hacer algo al respecto), los competentes conscientes (sí, sois «cocky» -¿engreídos?-, como todos esos terapeutas que se promocionan como especialistas con 3-5 años de experiencia limitada, cuidado, porque podéis ser incompetentes inconscientes), competentes inconscientes (¿tal vez sean los sabios?).

– Louis Gifford

¿Cuáles son las banderas rojas?

Agunos ejemplos los podríamos sacar de las banderas rojas en dolor de espalda (en este caso dolor lumbar). Algunas de las siguientes banderas rojas podrían ser aplicables también en casos que no son el dolor lumbar.

Hay un gran abanico de banderas rojas y aquí te voy a hablar de las más nombradas en la literatura científica.

Banderas rojas que podrían hacernos sospechar que hay una fractura vertebral («rotura» de una vértebra):

  • Dolor repentino severo a nivel de la columna, que se alivia tumbándote.
  • Dolor tras un accidente. Cuando cabe la posibilidad de que te hayas «roto» una vértebra por el impacto derivado de un accidente. Las fracturas presentan inflamación con las características que le corresponden, tumefacción, rubor, dolor, calor y pérdida de la función. Son muy dolorosas y encontrarás difícil moverte, si es que es posible. Cabe destacar que en personas con osteoporosis, un impacto leve podría llevar a una fractura.
  • Posible dolor al tacto en la zona correspondiente a la vértebra (hueso que forma parte de la columna vertebral).

Banderas rojas que podrían hacernos sospechar que tenemos cáncer:

  • Persona de más de 50 años de edad. Esto es debido a que parece ser que por encima de esta edad aumenta la probabilidad de ser diagnosticado con patologías serias.
  • Aparición de síntomas gradual.
  • Dolor severo que no remite al acostarnos, dolor nocturno y dolor que se agrava por acciones como toser o estornudar.
  • Dolor vertebral localizado.
  • No hay mejora de síntomas tras 4-6 semanas de tratamiento.
  • Historia de cáncer.
  • Pérdida de peso inexplicable. Cuando tus hábitos alimenticios son los mismos que antes, pero has perdido peso sin explicación alguna. Un indicador de lo que se puede considerar a tener en cuenta es una pérdida de peso del 5% o más en un mes.

Banderas rojas que podrían hacernos sospechar que tenemos una infección:

  • Fiebre.
  • Diabetes, tuberculosis o infección urinaria reciente.
  • Antecedentes de uso de drogas.
  • VIH o conocimiento de cualquier forma inmunidad deficitaria/alterada, como en las enfermedades autoinmunes. Éstas se caracterizan por tener antecedentes familiares de enfermedad autoinmune, dolor en otras articulaciones, digestión difícil, rigidez matutina de más de 45 min de duración (dependiendo de la enfermedad).

Banderas rojas que podrían hacernos sospechar que hay síndrome de cauda equina (afección que afecta al sistema nervioso):

  • Ciática bilateral (dolor lumbar irradiado hacia las dos piernas).
  • Déficit neurológico severo y progresivo en las dos piernas. Un ejemplo podría ser debilidad muscular en las dos piernas.
  • Incontinencia fecal o urinaria. La incontinencia fecal hace referencia al fallo del control del esfínter anal, cuando no puedes contener las ganas de ir al baño y te lo haces encima. La incontinencia urnaria hace referencia al mismo caso pero refiriéndonos a orinar.
  • Anestesia-parestesia en «silla de montar». No tener sensibilidad o tener la sensibilidad alterada alrededor de la zona de la ingle, zona interna de los muslos y zona gútea.

¿Son comunes las banderas rojas?

Parece ser que presentar banderas rojas no es raro. De cualquier manera tienes que tener muy presente que tener banderas rojas no implica tener una patología grave. De hecho, es mucho más frecuente encontrar banderas rojas que tener patologías graves (patologías graves en aproximadamente 1% de los casos y banderas rojas entorno al 80% – al menos una).

Un ejemplo de esto es el estudio de Henschke N. y colaboradores (2009) en el que se estudiaron 1172 personas que pasaron por atención primaria con dolor de espalda agudo (dolor lumbar). De estos, solo 11 tenían una patología de columna vertebral seria.

dolor lumbar es benigno

Debes tener presente que recientes estudios (incluidos en las referencias de abajo) llaman a la reflexión en cuanto al uso de las banderas rojas en las evaluaciones. Se nos alerta de que la no existencia de alguna bandera roja no significa ausencia de patología, de modo que hay que tenerlo muy presente.

Mensajes tranquilizadores para pacientes

Hay dolores de espalda mecánicos, en cuyo caso el dolor está asociado al movimiento, y son «simples» dolores de espalda. Generalmente en pacientes de entre 20 y 55 años. La lista de mensajes tranquilizadores para estos pacientes, según Gordon Waddel, sería la siguiente:

  • No hay nada de qué preocuparse.
  • El dolor lumbar es algo muy común.
  • No hay ningún síntoma de que sea grave.
  • Te recuperarás totalmente en días o semanas (variable).
  • La debilidad es pasajera.
  • Las recaídas son posibles, pero no significa que te vayas a lesionar.
  • Mantenerse activo ayuda, el reposo absoluto, no.
  • Que duela, no quiere decir que esté dañado.

Por otro lado, tenemos los mensajes que el Dr. Peter O’Sullivan y el Dr. Ivan Lin utilizarían y que los llaman «mensajes que pueden curan»:

Y estos son los mensajes que tienen el efecto contrario y hemos de evitar:

Banderas rojas y claves para fisioterapeutas

Es de destacar la importancia que tiene que los fisioterapeutas recordemos siempre los siguientes puntos, en referencia a las banderas rojas y la derivación de los pacientes:

1. Cuidado con derivar un paciente que no ha mejorado en 4-5 sesiones/en una semana o dos de tratamiento. Es importante conocer la historia natural de la lesión que presenta. El dolor crónico o los dolores de raíz nerviosa necesitan más tiempo. 

2. A veces es importante derivar para que el paciente esté más seguro de no tener nada serio, para tranquilizarle… Es importante conocer a los especialistas a los que derivas y ser bueno escribiendo informes… A veces hay que educar a los especialistas y enseñarles lo que buscamos con este tipo de derivaciones. 

3. Recordar siempre que una derivación errónea puede hacer que las cosas vayan a peor, por las palabras-nocebo que pueden encontrarse por el camino. 

4. Las «pruebas por imagen» y la  «alta tecnología» en el paciente con dolor crónico, hace que éste siga su viaje «en busca de la cura». La realidad es que este tipo de intervenciones son ineficaces. Estos pacientes necesitan fisioterapeutas o equipos multidisciplinares con conocimiento en la educación y manejo del dolor crónico, y si es desde el enfoque cognitivo conductual, mejor. 

Otras banderas

Además de las banderas rojas, es posible que hayas oído hablar de las banderas amarillas, quizás de las banderas naranjas, banderas negras o banderas azules… ¿Qué me dices de las banderas rosas?

Las banderas naranjas hacen refencia a los factores que tenemos que tomar en consideración, referentes a posibles problemas psiquiátricos.

Por otro lado, las banderas amarillas, negras, azules y rosas hacen referencia a lo relacionado con los factores psicosociales implicados en el dolor. Es de destacar que en las amarillas, negras y azules nos referimos a factores negativos (creencias negativas, miedos, estrés laboral, etc.). Sin embargo, las banderas rosas hacen referencia a estos mismos factores pero en su variante positiva (creencias positivas, confianza, etc.). Puedes leer el artículo sobre el Modelo de organismo maduro donde hablamos de L. Gifford y sus banderas rosas, del libro Aches & Pains.

Te recomendamos también leer:

Cuándo preocuparte por un dolor lumbar.

Cuándo preocuparte por un dolor cervical.

No olvides que, como siempre tienes a pie de nuestro blog, la información sobre Fisioterapia proporcionada en este sitio web no debe sustituir en ningún caso la información proporcionada por tu médico, fisioterapeuta u otro profesional sanitario en la siempre recomendable consulta personal.

Referencias

– Greenhalgh, S. and Selfe, J. Red Flags. A guide to identifying serious pathology of the spine. Churchill Livingstone: Elsevier. 2006.

– Leerar, P. J., Boissonnault, W., Domholdt, E., & Roddey, T. Documentation of red flags by physical therapists for patients with low back pain. 2007. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 15(1), 42-49.

– Metastatic spinal cord compression in adults: risk assessment, diagnosis and management. National Institute of Health and Care Excellence guideline. 2008.

– Henschke, N. , Maher, C. G., Refshauge, K. M., Herbert, R. D., Cumming, R. G., Bleasel, J. , York, J. , Das, A. and McAuley, J. H. (2009), Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthritis & Rheumatism, 60: 3072-3080. doi:10.1002/art.24853

– Underwood, M. Diagnosing acute nonspecific low back pain: time to lower the red flags? 2009. Arthritis & Rheumatology, 60(10), 2855-2857.

– Towards Optimized Practice.  Guidance for the evidence-informed primary care management of low back pain. 2011.

– Williams  CM, Henschke  N, Maher  CG, van Tulder  MW, Koes  BW, Macaskill  P, Irwig  L. Red flags to screen for vertebral fracture in patients presenting with low‐back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD008643. DOI: 10.1002/14651858.CD008643.pub2.

– Verhagen, A. P., Downie, A., Popal, N., Maher, C., & Koes, B. W. (2016). Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. European Spine Journal, 25(9), 2788-2802.

– Ajay Premkumar eet al. Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red: A Prospective Evaluation of the Clinical Utility of Commonly Used Screening Questions for Low Back Pain. The Journal of Bone and Joint Surgery. 100(5):368–374, MAR 2018. DOI: 10.2106/JBJS.17.00134

– Wong, H. K. (2018). Should We Still Use Red Flags in the Diagnosis of Low Back Pain?: Commentary on an article by Ajay Premkumar, MD, MPH, et al.“Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red. A Prospective Evaluation of the Clinical Utility of Commonly Used Screening Questions for Low Back Pain”. JBJS, 100(5), e31.

– Tsiang, John T. et al. Sensitivity and specificity of patient-entered red flags for lower back pain. Spine J. 2018 Jun 26. pii: S1529-9430(18)30621-1. doi: 10.1016/j.spinee.2018.06.342

– Graded exposure. L. Gifford

– The Back Pain Revolution. Gordon Waddell.

– Acute low back pain: Beyond drug therapies. Pain Management Today (2014). Peter O’Sullivan e Ivan Lin.

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Jorge Rodríguez

Fisioterapeuta, Máster en Digital Health (cum laude) en Tallinn University of Technology, Miembro del Health and Care Professions Council (HCPC), Experto en Ejercicio Terapéutico y Experto en Redes Sociales. Creador y editor de lafisioterapia.net y FisioComunidad. Apasionado de la divulgación en Fisioterapia y la promoción de la salud, con especial interés en las herramientas digitales como vía para la mejora de la calidad de vida.

7 comentarios en «Banderas rojas»

  1. Muchas gracias Jorge , muy didactico y la informacion es precisa, concuerdo contigo en que muchas veces la sobreinformacion en vez de ayudar a la recuperación del paciente le infunde miedo y temor cuando no se usan las palabras indicadas. Gracias

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