Habilidades psicológicas y claves para el manejo del dolor

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Términos psicológicos útiles en Fisioterapia

1. Miedos y fobias

Sobreestimamos el peligro. Si fuéramos conscientes de las cosas que nos dan miedo, a veces nos sentiríamos ridículos. 

2. Catastrofismo

Los pensamientos pueden producirse en cascada y el resultado final puede ser algo así como «No voy a mejorar nunca». Acabamos convirtiendo un problema en un desastre. 

En las situaciones de dolor crónico, muchos pacientes vienen con «No sé qué me hiciste pero he estado fatal», a pesar de haberles explicado la evolución a altibajos, característica de los procesos de rehabilitación. Los pacientes, además de información, necesitan aprender y ser capaces de generar alternativas al modo de pensar que están teniendo. No es fácil. 

3. Expectativas

Las tres palabras luchadoras que nos acaban dañando son: should, must, ought (debería, debo, tengo que). Un individuo puede llegar a arruinarse con la presión y las demandas irrealistas. El «Tengo que luchar», es una frase que nos lleva a hacer más allá de lo que podemos, con la consiguiente decepción y rabia. Mantener las expectativas en la realidad es vital.

La depresión tiene mayor incidencia en las personas con dolor crónico que en las personas con daño medular. Curioso. Si los pacientes con dolor crónico siguen en los «shoulds» y «musts», intentándolo una y otra vez y fallando… todo se va liando. Necesitamos centrarlos en pequeños objetivos, en aprender y edificar nuevas habilidades, mientras reconocen el progreso. ¡Lamentablemente las personas con depresión hacen justo lo contrario y se fuerzan a realizar objetivos irrealizables para la situación en la que están!

4. Locus de control y estrategias de afrontamiento

Casi todos los terapeutas dan por hecho que los pacientes quieren que les «curemos», que les «arreglemos». La realidad es que no se les pregunta y que muchos de ellos sólo quieren entender su problema y sentir que controlan la situación. Tener la sensación de control es una parte fundamental del comportamiento humano, necesitamos reducir la incertidumbre.

Hay pacientes para los que el control está fuera (locus de control externo), sienten que no son los responsables de su problema y por tanto, tampoco lo son de la solución. Buscan que sean otros los que les quiten el dolor y les «curen». El pronóstico de recuperación de este tipo de pacientes es malo. Es importante hacerles evolucionar hacia un locus de control interno, con el que podrán ayudarse a sí mismos haciendo cambios, manteniéndose activos en su recuperación y bienestar. Muchos pacientes con dolor crónico parecen tener grandes dificultades en hacer cambios en sus vidas.

Es muy importante conocer las banderas amarillas de los pacientes, es muy importante la comunicación, la empatía, la conexión, la adherencia… ¿Cómo esperas que un paciente se mueva y haga los ejercicios si no tienes ni idea de cómo están entendiendo su problema?

Haz que el paciente cambie su forma de pensar… que de «arréglame» o «cúrame» pase al automanejo y a la búsqueda de la recuperación funcional. 

– Neil, psicólogo

Aprendiendo de los psicólogos sobre terapia cognitiva funcional

Los psicólogos, con el objetivo de cambiar pensamientos, generar soluciones y modificar conductas, utilizan las fórmulas de «Situación-Pensamientos-Sentimientos» y  «Especificar el problema-Generar soluciones-Realizar la mejor solución».

a) Cambiando los pensamientos: Situación, Pensamientos, Sentimientos

El impacto del dolor a nivel emocional es importante: irritabilidad, depresión, estrés, rabia, desánimo, frustración, aislamiento, dependencia, ansiedad, incomprensión, culpabilidad, tristeza, etc. El problema de muchos pacientes con dolor crónico es el gran drenaje energético que les supone estar cambiando cómo se sienten, intentando mantenerse positivos.

Modificando el impacto del dolor

Situación: En la sesión de Fisioterapia, mientras hacíamos ejercicio, ha aumentado el dolor. Nos sentimos deprimidos y ansiosos. Hemos de preguntarnos qué pensamiento está haciendo que nos sintamos así: con este ejercicio me estoy lesionando, estoy débil y no sirvo para nada, esto volverá a pararme en unos cuantos días… o podemos pensar: no es para tanto porque estoy progresando… 

dolor y sentimientos

No es la situación en sí la que nos provoca los sentimientos, sino lo que pensamos acerca de la situación. ¿Son mis pensamientos realistas? ¿La forma de pensar que tengo respecto a esto me está ayudando? ¡Cuestionemos nuestros pensamientos!… Los pensamientos son la clave, no es cuestión de forzarse en contra de los sentimientos, sino de ser consciente de los pensamientos que están detrás de lo que sentimos.

Cómo pensamos y cómo desafiamos nuestro propio pensamiento es muy personal. No debemos caer en trivializar/minimizar la situación. La clave está en intentar tener la perspectiva más realista sobre la situación.

– Louis Gifford

Hay un «mantra clave»: TENGO RECURSOSPodemos cuestionar nuestros pensamientos y cambiar nuestro discurso interno: «Todavía te estás moviendo, el fisio te ayudará, no ha habido inflamación, ha habido miles de pacientes haciendo este tratamiento antes que yo y no se han lesionado, muchos dolores no tienen que ver con estar lesionado…». Se trata de que los pacientes desafíen sus formas de pensamiento e introduzcan nuevas ideas que provoquen cambios en sus sentimientos y emociones. Hay situaciones en las que el sentimiento «negativo» no se puede reducir en un 100%, pero podemos hacerlo más manejable. Nadie dice a los pacientes lo que deben pensar, se trata de que ganen herramientas para que encuentren sus mejores respuestas. 

b) Haciendo cambios: Especificar el problema, Generar soluciones, Realizar la mejor solución

Muchas veces pensamos de una única forma y no vemos más posibilidades. Hacer cambios supone sobre todo dejarse llevar, dejar de juzgar y generar más pensamientos, más soluciones alternativas, para poder evaluarlas todas y elegir la mejor.

Generando soluciones

El psicólogo plantea diferentes problemas: (1) después de hacer ejercicios durante 4-5 semanas, ya estás aburrido de los ejercicios. (2) Los objetivos empiezan a abrumarte porque están muy lejos.

Con la ayuda de los pacientes, van colocando en la pizarra diferentes soluciones: (1) Hacerlos con alguien, poner la tele/radio/música, cambiar el orden, hacerlos rutinarios, darte un capricho, ir al fisioterapeuta y que te cambie los ejercicios. (2) Poner los objetivos en subobjetivos más realizables, darte caprichos, hablar con los profesionales, cambiar el objetivo para que sea más realizable, mirar atrás y darse cuenta del progreso…

En la situación (1), es importante recalcar el concepto de «Refuerzo y Recompensa», para algunos pacientes puede ser importante autorregalarse cosas. 

En el caso (2) a veces hay problemas de difícil solución a corto plazo: a veces es más adaptativo pensar a largo plazo e intentar ver cómo podrían ser los pensamientos un par de años más tarde.

El el artículo Adherencia al tratamiento en Fisioterapia puedes leer todo lo referente a los factores a tener en cuenta, así como las estrategias a poner en práctica, para mejorar la adherencia al tratamiento del paciente y servir de apoyo en la resolución de los problemas anteriormente mencionados.

Para el dolor crónico, ponerse en la situación a medio-largo plazo es mejor, porque ayuda a generar pensamientos más realistas y a encontrar mejores soluciones. A veces ayuda pensar que el tiempo pasará y que es cuestión de irse ajustando y manejándose mientras ese tiempo pasa y llegamos a un sitio desde el que se puede «ver» mejor. El paciente tiene que aprender a generar soluciones alternativas en vez de darse por vencido.

– Louis Gifford

c) Interacción paciente-terapeuta en el comportamiento maladaptativo

Uno de los problemas a la hora de aprender nuevas herramientas psicológicas es el entrenarse en su utilización. Entrenar las herramientas psicológicas en el dolor crónico es relativamente más fácil porque los pacientes ya lo tienen y necesitan mucha práctica para salir de donde están: saben que tienen que seguir intentándolo y trabajar cuando están en casa.

Un par de curiosidades: a) Los fisioterapeutas estamos habituados a corregir los ejercicios, a hacer que el paciente los haga «bien»… sin embargo, con este tipo de aproximación cognitivo-conductual, puede ser interesante que sea el propio paciente el que encuentre su propia forma de realizarlos… ¿seremos capaces de dejarles que encuentren su forma?… b) Los fisioterapeutas formados en terapia cognitivo funcional suelen prestar menos atención a los comportamientos maladaptativos de los pacientes: gruñidos de dolor cuando se mueven, movimientos realizados con angustia, etc. No hacen ningún refuerzo: ni contacto visual, ni asentimientos, ni «bien hecho», ni ninguna otra palabra… tampoco castigan con palabras ni echan broncas.

Los psicólogos defienden que la mejor forma para provocar un cambio en el comportamiento es mediante el refuerzo, nunca mediante el castigo. Los fisioterapeutas a veces, somos bastante directos con nuestras palabras de desaprobación, ¿o no? Pero con algunos pacientes va bien así, ¿o no?

Otras entradas realizadas basadas en la obra de Gifford y a sabiendas de su mujer Philippa, la cuál ha transmitido personalmente su agradecimiento a lafisioterapia.net, son:

Referencias

– The back pain revolution. Waddell.

– Graded Exposure. Louis Gifford (libro en el que se basa mayormente este artículo).

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Goretti Aranburu

Goretti Aranburu es fisioterapeuta desde 1994, colegiada en el Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco (COFPV) nº15 y dedicada al ejercicio libre en su clínica de Elorrio. Tiene gran interés por la Fisioterapia basada en la evidencia, porque los modelos teóricos se van acercando a la complejidad clínica.

2 comentarios en «Habilidades psicológicas y claves para el manejo del dolor»

  1. excelente explicación, desearía poder conocer un poco mas sobre la psicología desde la fisioterapia, que me pueden trecomendar por favor.
    les agrdeco de antemano.

    • Hola Víctor. Gracias por tu comentario. Lo primero que te recomendamos es leer a Louis Gifford, que es en quien se basa este artículo. Giffor siempre deja buenas referencias en todos los capítulos de sus libros. A partir de ahí, buscar algún libro de comunicación y escucha activa en ciencias de la salud, sería un buen segundo paso. Saludos!

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