Modelos de Razonamiento en Fisioterapia

He aquí los ocho modelos de razonamiento clínico que Louis Gifford tenía en cuenta en su vida profesional como fisioterapeuta:

Modelo Biomédico

En general, los fisioterapeutas pensamos desde el modelo biomédico. Estamos entrenados para encontrar la posible fuente biológica/estructural de la lesión y tendemos a ignorar tanto el impacto del problema en el paciente, como el impacto que tiene el propio paciente en su recuperación.

Gracias al paradigma biomédico hemos adquirido una gran cantidad de conocimiento: tiempos de curación de los tejidos, hiperalgesia primaria y secundaria, dolor referido, memoria del dolor, dolor adaptativo y maladaptativo, etc. A pesar de los beneficios de este modelo, tenemos que mirar más allá de los tejidos.

Modelo de Razonamiento Evolucionista

Con la perspectiva tradicional científica, estamos centrados en saber qué es lo que le pasa al paciente. Desde la perspectiva evolucionista enfocamos el dolor como un mecanismo para generar cambios fisiológicos y de comportamiento. Cambios que nos llevan a lograr la mejor recuperación aumentando las oportunidades de supervivencia.

Desde el punto de vista evolutivo, tenemos que considerar que somos una especie exitosa ya que la postura y el dolor no alteran significativamente los genes. En la época de los cazadores-recolectores, se nos permitía estar quietos durante poco tiempo. Por cuestiones de supervivencia, teníamos que empezar a movernos gradualmente tras las lesiones. Hoy en día, permanecemos en reposo más allá de lo necesario, así que como clínicos, es importante que nos preguntemos «¿Estos patrones de movimiento y posturas antiálgicas se han alargado demasiado en el tiempo?» Es probable que la respuesta sea «Sí».

Modelo de Organismo Vulnerable

a) Cuando se está  «bajo», se es más vulnerable. La respuesta a la enfermedad incluye una sensibilidad mayor, mayor conciencia corporal, menos movilidad, dormimos más, menos sexo, menos ganas de explorar, más agresividad (o no), menos apetito, menos ánimo, etc.

Las respuestas a la enfermedad tienen los ingredientes básicos de la depresión, sin embargo, estos ingredientes son necesarios para adoptar la mejor estrategia de conservación de energía para que el sistema inmune trabaje de la manera más eficaz. Es una estrategia muy sabia y adaptativa, que puede volverse compleja y maladaptativa a la larga.

La ausencia de síntomas depresivos en los sujetos lesionados musculoesqueléticos es porque la cantidad de citoquinas es mucho menor que en la «respuesta de enfermedad». La mayoría de nosotros, cuando tenemos dolor musculoesquelético, no tenemos síntomas de malestar, aunque haya inflamación y aumento de actividad inmune e interleuquinas en la zona lesionada. Estar en un estado vulnerable, sí que puede predisponer a una respuesta global ante la lesión, pudiendo sentir debilidad, disminución del ánimo, malestar, fiebre o depresión. ¿Podría ser que la depresión tenga más prevalencia en aquellos cuyo organismo está predispuesto a tener respuestas inflamatorias/inmunes más altas?

b) Tener pobres estrategias de afrontamiento nos predispone a ser un organismo vulnerable. Los factores psicológicos pueden influenciar en los estados de dolor y pueden amplificarlo, ya que pueden sensibilizar el sistema nervioso central.

c) Puedes convertirte en un organismo vulnerable por sobreentrenamiento. Si te exiges demasiado mental o físicamente, puede ser que tu sistema no sea capaz de adaptarse a ese estrés. Todos tenemos pacientes que hay que motivar, empujar, hacer salir de su catastrofismo o kinesifobia tras las lesiones; pero también tenemos los que se exigen constantemente, harán más ejercicios de lo prescrito, no tienen tiempo para parar, para tranquilizarse, establecer objetivos, dejar ir, socializar, relajarse, etc. El contexto en el que un paciente se va recuperando es importante.

Modelo de Miedo-evitación de Vlaeven y Linton

Von Korff y Moore (2001) describieron que las principales preocupaciones de los pacientes con dolor lumbar eran las siguientes:

1. Que un mal movimiento pueda provocar un problema serio en la espalda (64%).
2. Que el cuerpo esté indicando que hay algo malo (50%).
3. Que pueda estar invalidado durante un largo tiempo a causa del dolor (47%).
4. Que el dolor sea por patologia seria (19%).

Los pacientes necesitan tener una buena exploración y una buena explicación de lo que les pasa para disminuir su miedo y su comportamiento de evitación del movimiento.

La gran mayoría de las veces, la vía baja (quick and dirty low road) de la amígdala y sus amigos son los que están llevando al paciente al círculo vicioso sin salida. A medida que el tiempo pasa, los pacientes no se acaban de recuperar y empiezan a hacer cada vez menos cosas, empezando con síntomas que tienen que ver con el desuso y el desacondicionamiento.

Kugler y col. administran una herramienta llamada PHODA (Photograph Series of Daily Living Activities) para valorar el miedo y la evitación de movimiento. A los pacientes se les presentan 98 fotografías que representan actividades de la vida diaria: levantar peso, ir en bicicleta por un camino con baches, flexionar la zona lumbar para recoger cosas del suelo, correr, andar, coger un bebé de la parte trasera del coche, caerse, etc. Los pacientes van valorando lo dañino que consideran que puede ser la actividad de la foto y colocan cada foto en un «termómetro del miedo» que puntúa de 10 en 10 hasta 100. Es interesante recalcar que el dolor disminuye cuando desciende el miedo.

Modelo de Organismo Maduro : Desensibilización y Regla de Hebb

El modelo de organismo maduro es un modelo para que todo clínico sea capaz de ver que todo dolor tiene que ver con la situación vital de los pacientes. Los pacientes reaccionan con dolor, no sólo por causas físicas, sino también por lo que pasa por su cabeza (más información al respecto en el artículo MOM).

El modelo de desensibilización se basa en repetir el movimiento que causa el dolor, y ver que poco a poco, ese movimiento duele menos o te acostumbras a él.  «Start easy. Succeed, not fail. Tobleroning» son las tres claves de las que ya hablamos en Curación de los tejidos y adaptación.

Mediante el modelo de la regla de Hebb, encontramos un movimiento lo más amplio posible de la zona lesionada, pero sin provocar dolor, miedo o ansiedad. La clave está en hacer del movimiento algo agradable, relevante y significativo. El paciente tiene que entender por qué hacemos este movimiento (circuits that fire apart-depart) y tiene que sentirse cada vez más confiado.

Modelo de Discapacidad de Main, Spanswick y Watson

Uno de los grandes problemas que tenemos los fisioterapeutas en nuestro enfoque con los pacientes con dolor crónico es que queremos manipularles, arreglarles, trabajar sus desequilibrios, reestablecer el equilibrio del core, etc. Perdemos la multidimensionalidad del problema que este modelo nos puede hacer ver.

El modelo de discapacidad de Main, Spanswick y Watson, empieza con un esquema simple, que nos habla del desarrollo de la lesión + dolor al (1) desacondicionamiento por desuso (donde hay un aumento de tono muscular para proteger la zona, que puede ser adaptativo al comienzo, pero es maladaptativo después). Posteriormente, añaden al esquema (2) el miedo y la evitación (cuando nos da por pensar que hay algo seriamente malo en lo que tenemos, que puede empeorar con el movimiento), la (3) depresión (si paramos de hacer lo que nos gusta, lo que nos da vida, lo que es importante para nosotros, acabamos sintiendo que nada tiene sentido y nos encontramos sin esperanza), la (4) rabia y la frustración (cuando hay muchos tratamientos que no han funcionado, unos terapeutas que te llenan de esperanza y vuelves a caer, una y otra vez, porque aquello no mejora etc), (5) iatrogenia (curiosamente la iatrogenia para los médicos suelen ser los efectos secundarios de ciertas medicaciones, para los cirujanos una mala cirugía, raramente tenemos en cuenta el efecto iatrogénico de lo que decimos y sale por nuestra boca), (6) familia (fijarse dónde nos llevan las flechas que salen de «familia»: en algunos casos, son nuestros más allegados los que alimentan los conocimientos erróneos, el miedo-evitación y la sensación de que nadie nos puede ayudar/depresión), (7) factores socioeconómicos y factores ocupacionales (al final, los pacientes con largas incapacidades acaban teniendo problemas económicos, laborales etc).

Manejo y Pensamiento Paralelo

El dolor puede ser explicado desde diferentes dimensiones para su diagnóstico, razonamiento, tratamiento y manejo. Cada nivel, desde el de influencias sociales en lo alto de la pirámide, hasta el de los factores genéticos en la base, nos acerca a una dimensión del dolor. El razonamiento «en paralelo» nos hace ver que cualquier modificación en uno de los seis niveles, puede cambiar el comportamiento de los otros cinco niveles.

Imaginemos que tenemos un paciente con dolor lumbar, que lleva mucho tiempo de baja: la posibilidad de perder su trabajo es alta y comienzan los problemas familiares a cuenta de la situación económica. Si el paciente fuera a trabajar a un puesto de trabajo más apropiado para su dolencia y durante menos horas/día, cambiaría la situación en varios niveles: Al encontrarse mejor, la situación familiar mejora; poco a poco va recuperando algo su condición física porque ya no está en reposo absoluto. Mejora su autoestima y empieza a hacer los ejercicios que le mandaba el fisioterapeuta. Se reduce el nivel de estrés y va mejorando la movilidad y los rangos de movimiento. Se va sintiendo cada vez más fuerte y en forma y su estado fisiológico interno, va mejorando. Su procesamiento de dolor es más adaptativo y el dolor cada vez supone menos problemas. Reduce los analgésicos y la medicación. Cambia el dolor y el procesamiento, por lo que la expresión genética puede haber cambiado a nivel de la microestructura de sus neuronas, haciendo que su excitabilidad sea más adaptativa.

Modelo Biopsicosocial

Los factores psicosociales son los mejores predictores para una baja respuesta al tratamiento y deberíamos tratarlos tan pronto como sea posible, y no solo cuando el tratamiento convencional va mal.

Terminamos esta sección con la «cebolla biopsicosocial», esperando que lo escrito y dibujado, os sirva con vuestros pacientes.

Otras entradas realizadas basadas en la obra de Gifford y a sabiendas de su mujer Philippa, la cuál ha transmitido personalmente su agradecimiento a lafisioterapia.net, son:

• Louis Gifford, encuentros y desencuentros con el dolor
• Curación y adaptación de los tejidos
• Autopista del dolor… o no
• De qué depende la experiencia del dolor
• Modelo de organismo maduro
• Dolor crónico, tranquilidad y exposición gradual
• Sistema somatosensorial
• Estrés y dolor, raíces comunes
• El cerebro: Procesando baobabs y rosas
• El estrés crónico
• Explicanto el dolor a un paciente
• Habilidades psicológicas y claves para el manejo del dolor
• La cesta de la compra de Gifford
• Mecanismos del dolor
• Emociones y dolor crónico
• Perlas de Gifford
• Gifford en consulta: un gran aprendizaje en casos agudos
• Gifford en consulta: un gran aprendizaje en casos subagudos y crónicos
• Dolor adaptativo y maladaptativo
• Sensibilidad nerviosa periférica «normal» y por qué esa focalización en el dolor de la raíz nerviosa

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Bibliografía

– All the Topical Issues in Pain volumes

– The back pain revolution by Gordon Waddell

– Undestanding pain for better clinical practice: a psychological pespective by Steven Linton

– Pain Management: An Interdisciplinary Approach by Chris Main and Chris Spanswick.

– Graded Exposure by L. Gifford.