¿Qué es la hernia discal?

La hernia discal es el desplazamiento localizado o focal del material del disco intervertebral más allá de los límites del espacio que delimita dicho disco. En cualquier caso, su definición y clasificación han sido motivo de múltiples artículos y son causa de discusión, generando gran controversia desde hace años. En este artículo vamos a tratar de hacerte llegar la información más importante referente a las hernias discales, para una fácil comprensión.

¿Qué es el disco intervertebral?

Para poder entender mejor qué es una hernia discal, primero, debemos tener claro qué es un disco intervertebral. El disco intervertebral es una estructura situada entre las vértebras que permite a la columna vertebral ser flexible y que facilita la absorción del impacto cuando realizamos actividades de la vida diaria. El disco intervertebral está dividido en tres partes (aunque en algunos documentos distinguen dos partes):

• El anillo fibroso, como su nombre indica, es un anillo formado por diferentes capas de fibrocartílago (un tipo de cartílago) compuesto de colágeno y que contiene una estructura gelatinosa que es el núcleo pulposo.
• El núcleo pulposo es la zona interna o central del disco intervertebral que está formada por una sustancia gelatinosa que se encarga de distribuir la presión que soporta el disco cuando nos movemos (por ejemplo, el peso del cuerpo al correr). El núcleo pulposo es en su mayoría agua, y también contiene proteínas como son el colágeno y los proteoglicanos.

• Los platillos vertebrales son estructuras cartilaginosas que se encuentran en la unión del disco intervertebral con las vértebras superior e inferior. El disco intervertebral se nutre a través de estos platillos.

Clasificación de la patología discal

Se recomienda el uso de una terminología en patología discal, de fácil comprensión y aplicación en la práctica diaria, que es el caso de la que realizó la Sociedad Americana de Neuro-radiología (ASNR). Esta clasificación no está exenta de imperfecciones, según diferentes autores, pero hay consenso en su uso. La clasificación hace referencia a categorías de diagnóstico que se basan en la patología. Cada disco intervertebral puede clasificarse en términos de una (ocasionalmente más de una) de las siguientes categorías de diagnóstico: normal, variación congénita/de desarrollo, degeneración, trauma, infección/inflamación, neoplasia, masas paradiscales de origen incierto y/o variante morfológica de significado incierto. Además, cada categoría de diagnóstico se podría subcategorizar de acuerdo con la información disponible y el propósito que se persiga. De modo que el disco intervertebral puede tener las siguientes presentaciones:

Normal

Hace referencia al disco intervertebral que es morfológicamente normal, sin tener en cuenta el contexto clínico y sin incluir cambios degenerativos de desarrollo o adaptativos que podrían, en algunos casos (ej., envejecimiento normal, escoliosis), considerarse clínicamente normales.

Variación congénita o de desarrollo

Incluye discos que son congénitamente anormales o que han sufrido cambios en su morfología como una adaptación del crecimiento anormal de la columna (ej. espondilolistesis).

Degeneración

Los discos degenerados pertenecen a una categoría que incluye las subcategorías: fisura anular, degeneración y hernia.

• Fisura anular: es la separación de las fibras anulares o la separación de las fibras anulares de sus uniones a la vértebra. Las fisuras se pueden clasificar según su orientación en concéntricas, radiales y transversales. La fisura concéntrica ​​es una separación de fibras anulares paralela al contorno periférico del disco. La fisura radial es una separación de fibras anulares orientada vertical, horizontal u oblicuamente que se extiende desde el núcleo periféricamente hasta el anillo o a través de él. La fisura transversal es una fisura radial de orientación horizontal, pero el término a veces se usa en un sentido más concreto para referirse a una fisura de orientación horizontal limitada al anillo periférico que puede incluir la separación de las fibras anulares del hueso apofisario.

• Degeneración: incluye cualquiera de los siguientes: desecación, fibrosis, estrechamiento del espacio discal, abombamiento difuso del anillo más allá del espacio discal, fisuras, gas intradiscal, osteofitos de las apófisis vertebrales, defectos, cambios inflamatorios y esclerosis de los platillos terminales.

• Hernia: se define como el desplazamiento localizado o focal del material del disco más allá de los límites del espacio del disco intervertebral. Las fases en las que se divide la herniación discal son:
  • Abombamiento discal: extensión del margen del disco más allá de los márgenes de las placas terminales vertebrales adyacentes.
  • Protusión discal: el ligamento longitudinal posterior permanece intacto pero el núcleo pulposo incide en el anillo fibroso.
  • Extrusión discal: el material del núcleo pulposo emerge a través de las fibras anulares pero el ligamento longitudinal posterior permanece intacto.
  • Secuestro discal: el material nuclear emerge a través de las fibras del anillo fibroso y se rompe el ligamento longitudinal posterior. Una porción del núcleo pulposo sobresale hacia el espacio epidural.

Trauma

Incluye la rotura del disco asociada con evidencia física y/o de imagen de fractura violenta y/o dislocación.

Inflamación/infección

Incluye infección, discitis inflamatoria similar a una infección, respuesta inflamatoria a una espondiloartropatía, espondilitis inflamatoria de la placa terminal subcondral y la médula ósea manifestada por cambios Modic Tipo I en resonancia magnética (de los cambios tipo Modic hablaremos en el futuro).

Neoplasia

Cambios morfológicos primarios o metastásicos de los tejidos del disco causados por malignidad.

Masas paradiscales de origen incierto

Una minoría de quistes surge del disco y crea una masa paradiscal que no contiene material nuclear. Los quistes pueden verse de forma aguda y no acompañados de otra patología o pueden ser un componente de la patología crónica del disco.

Variante morfológica de importancia desconocida

Los casos en los que los datos sugieren una morfología anormal del disco, pero no son lo suficientemente completos para respaldar una categorización diagnóstica.

Tipos de hernias discales

La clasificación de las hernias discales, teniendo en cuenta su localización en el plano axial o transversal (plano que divide al cuerpo en parte superior e inferior o cefálica y caudal), es la siguiente:

• Hernia discal anterior: el desplazamiento es anterior y normalmente la literatura científica las describe como asintomáticas (no presentan síntomas).

• Hernia discal central (posterior o postcentral): el desplazamiento es hacia atrás o posterior.

• Hernia discal posterolateral (paracentral o subarticular): el desplazamiento es posterolateral hacia el canal vertebral y son las hernias más frecuentes. El disco herniado comprimiría el nervio del nivel inferior cuando éste cruza el nivel del disco en su camino hacia su foramen o agujero de conjunción (por donde salen los nervios de la columna). Ejemplo: el disco de L4 generalmente afecta a L5).

• Hernia discal foraminal: el material discal herniado se dirige al agujero de conjunción, con la posibilidad de originar una compresión nerviosa.

• Hernia discal extraforaminal: se da fuera del agujero de conjunción y son poco frecuentes.

Por otro lado, las hernias discales se pueden clasificar en función de dónde esté situado el disco intervertebral afectado:

• Hernia discal lumbar: afecta a la zona baja de la espalda y es la más frecuente. La historia natural de esta dolencia es, en general, favorable, por lo que se debe ser paciente y evitar realizar pruebas de imagen o considerar el tratamiento quirúrgico durante un tiempo prudencial. Es bueno recordar que tan solo un 1% de los dolores lumbares son debidos a una patología preocupante.

• Hernia discal cervical: afecta a la zona alta de la espalda y es la segunda más frecuente. Ocurren con mayor frecuencia en los niveles C5-6 y C6-7, pudiendo, en ocasiones, producir síntomas radiculares.

• Hernia discal torácica: afecta a la zona media de la espalda y es la más infrecuente.

Síntomas de la hernia discal

Los síntomas de la hernia discal pueden ir desde ninguno síntoma, algo que ha sido muy estudiado recientemente, a síntomas que van de leves a severos. Estos síntomas pueden incluir:

• Dolor: sus características dependerán de la zona de la hernia y la posible raíz nerviosa afectada.

• Parestesias: trastorno de la sensibilidad que se caracteriza por la aparición de sensaciones anormales sin estímulo previo, como puede ser el hormigueo o la sensación de quemazón.

• Debilidad muscular: se puede hacer visible por ejemplo en la imposibilidad de elevar el brazo (en caso de hernias cervicales) o de andar de puntillas (en caso de hernias lumbares).

• Afectación de los reflejos.

• Espasmo muscular.

• Paresia o parálisis.

• Limitación de la movilidad.

• Sensación de rigidez.

• Pérdida del control de esfínteres: es extremadamente raro y puede indicar un problema más grave llamado síndrome de la cola de caballo o cauda equina. Requiere atención médica inmediata, ya que se considera una bandera roja.

¿Cuáles son las causas de la hernia discal?

El origen de la hernia discal es multifactorial (genético, bioantropométrico, metabólico, del entorno, etc.).

Algunos cambios del disco intervertebral son un fenómeno fisiológico relacionado con la edad y en consecuencia «normales». Es frecuente el hallazgo, desde la cuarta década de vida, de «deshidrataciones discales» con estrechamiento de los espacios y también de protusiones discales generalizadas o prolapsos anulares («bulging disc»). La enfermedad discal degenerativa se observa prácticamente en un 100% de personas mayores de 65 años y en un 77% de personas menores de 45 años. No ocurre así con las extrusiones discales o la compresión radicular selectiva, que no parece tener una relación estricta con la edad.

La actividad laboral y/o deportiva podría generar también adaptaciones o modificaciones en el disco. Los factores mecánicos han sido citados frecuentemente por la literatura. Así, diversos estudios ponen de manifiesto que existe una relación dosis-dependiente entre carga ocupacional acumulada y la hernia de disco lumbar, tanto en hombres como en mujeres, pudiendo actividades de carga pesada aumentar el riesgo de enfermedad discal lumbar. Igualmente, se ha señalado la mayor frecuencia de hernias de disco en profesiones que implican largos periodos de conducción de vehículos.

Por otro lado, trabajos post-mortem han evidenciado menor severidad de hallazgos degenerativos en profesiones sedentarias, sin apreciar, sin embargo, diferencias entre ocupaciones físicas ligeras y pesadas. Además, es importante resaltar que la participación en la degeneración discal de los esfuerzos o sobrecargas laborales crónicos parecen tener poca relevancia si los comparamos con otros factores como los genéticos.

Las hernias discales traumáticas puras, que tienen por causa más habitual los accidentes, son excepcionales y ocurren normalmente sobre discos ya degenerados.

También, puede haber factores psicológicos implicados. Hay estudios que muestran que los pacientes con hernias de disco lumbares refieren altos niveles de estrés laboral y menos satisfacción con sus trabajos que los individuos sin hernias.

Finalmente, algunos factores individuales como el peso corporal, el entorno y el tabaquismo han sido también citados en estudios.

¿Cómo detectar una hernia discal?

Para detectar una hernia discal, la historia clínica junto a un examen físico podría ser suficiente. Dependiendo del nivel de la hernia discal (lumbar, torácica o cervical) los puntos a tener en cuenta y el examen físico diferirán. La historia clínica hace referencia a lo que la persona con una hernia discal describe referente a su caso (ej.: dolor lumbar irradiado a una pierna, mayor dolor por la mañana que por la tarde, trabajo que requiere cargar materiales pesados, tabaquismo, etc.). En cuanto al examen físico, se hará una evaluación muscular, una evaluación sensorial y pruebas especiales (ej.: en una hernia lumbar la elevación de la pierna recta (SLR son sus siglas en inglés), estudio de reflejos, fuerza muscular, etc.).

Clínicamente, existen algunos datos que permiten orientar el diagnóstico hacia una hernia de disco aguda, frente al diagnóstico de una degeneración discal. Sin embargo, se trata de datos orientativos. Así, a modo de ejemplo, las hernias agudas, tras un accidente o esfuerzo, suelen ser más comunes en personas jóvenes, de sexo masculino, suelen tratarse de cuadros monorradiculares (afectan a una raíz nerviosa) y el signo de Déjerine suele ser positivo (el dolor de la raíz aparece o se exacerba con la tos, estornudo o maniobra de Valsalva). En cuanto a las manifestaciones vinculadas a la degeneración discal, se suele dar en personas de mayor edad, con antecedentes, son insidiosas, con predominio de debilidad frente a dolor y con mayor frecuencia de afectación plurirradicular (más de una raíz nerviosa) o bilateral (afectando a las dos extremidades).

Algunos documentos científicos citan a la resonancia magnética (RMN) como la prueba de referencia (gold standard) para corroborar la sospecha de hernia discal derivada de la historia clínica y el examen físico.

Por otro lado, tenemos la discografía de provocación que es un método invasivo de evaluación del dolor proveniente del disco que valora la morfología del núcleo pulposo, determina la integridad del anillo fibroso y realiza un test de provocación del dolor. La técnica consiste en introducir una aguja en el núcleo pulposo e inyectar un contraste radiológico para provocar dolor, ver la morfología del disco y comprobar si el dolor provocado se corresponde con el dolor que ha llevado al paciente a buscar ayuda. Estudios hablan de que se ha demostrado que la inyección de contraste en un disco intervertebral sano no produce dolor. En pocas palabras, la discografía de provocación se utiliza para determinar si el disco intervertebral es la fuente del dolor.

La Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor, en su taxonomía, ha adaptado el siguiente conjunto de criterios para el diagnóstico de la enfermedad discal intervertebral:

1. No se observan hernias de disco visibles en la resonacia magnética o tomografía computerizada.
2. Durante la inyección en la discografía de provocación del disco sospechoso, debe producirse la recreación exacta de los síntomas del paciente y/o dolor en la extremidad.
3. La inyección del disco por encima o por debajo del disco sospechoso debe ser indolora, y éste actúa como disco control (para comparar) o disco normal.
4. Una fisura anular radial de grado 3 o 4 debe demostrarse en la discografía por tomografía computerizada.

Las radiografías todavía siguen teniendo cabida para identificar la sospecha de hernias discales. Su uso se debe más que nada a que la mayoría de las clínicas tienene acceso a ellas y su coste es menor que las pruebas mencionadas con anterioridad.

¿Cómo tratar una hernia discal?

En la mayoría de los casos, las hernias que precisan tratamiento, se pueden manejar con Fisioterapia. En raras ocasiones, la cirugía será necesaria. Además, debes tener presente que las hernias discales son algo muy común entre personas sanas, por lo que recibir tratamiento podría no ser necesario. De hecho, la mayoría de las hernias discales se reabsorben por sí solas.

Si se necesitara tratamiento, la intervención recomendada es un abordaje multimodal que consta de educación del paciente, diferentes tipos de ejercicio supervisado, terapia manual y anti-inflamatorios (si fueran necesarios). La educación debe incluir información sobre el pronóstico, consejos sobre estilo de vida (mantenerse activo, descanso de calidad, dieta saludable, etc.) y fomento del automanejo. El ejercicio va orientado principalmente a mejorar la funcionalidad, mediante ejercicios de movilidad, flexibilidad y fortalecimiento.

El objetivo de todo tratamiento será que la persona vuelva gradualmente a las tareas específicas de su vida diaria.

¿Cuándo operar una hernia discal?

Como he comentado anteriormente, la necesidad de operar una hernia discal es poco común. Dos cosas se deben tener muy claras antes de pensar en cirugía:

• La historia natural (evolución normal) de las hernias discales es favorable y debe respetarse un mínimo de 6 semanas antes de pedir pruebas de imagen o considerar la cirugía.
• Es necesario respetar la indicación de cirugía, evitando conflictos de intereses y centrándonos únicamente en lo mejor para el paciente.

En los casos en los que la operación fuera necesaria, respondería a las siguientes indicaciones:

• Indicación electiva: es la indicación en la inmensa mayoría de los casos que se operan. Cuando la cirugía se considera electiva, hay que darle al paciente información sobre la historia natural de la hernia, detallada y basada en la mejor evidencia existente . El paciente debe participar en la toma de decisión, basándose en sus expectativas, valores y contexto. Esta indicación suele darse en pacientes con dolor ciático o lumbociático o signos de radiculopatía por compresión de una raíz nerviosa, confirmado por resonancia o TAC, de al menos 6 semanas de duración y que no responde a tratamiento conservador.

• Indicación relativa: se recomienda en pacientes con defecto neurológico motor. Sin embargo, parece no existir evidencia sólida de que haya un porcentaje significativamente mayor de recuperación en personas operadas frente a personas no operadas (globalmente al menos el 30% recuperan el defecto motor).

• Indicación absoluta: se da en pacientes con síndrome de la cola de caballo. La literatura científica habla de una mayor probabilidad de recuperación si se opera antes de 48-72 horas.

Ejemplos de tipos de operaciones para una hernia de disco son:

• Discectomía.
• Microdisectomía.
• Artrodesis.
• Nucleoplastia
• Artroplastia discal.

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