Sistema somatosensorial

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Una de las innovaciones en fisioterapia para el tratamiento del paciente con dolor crónico es el trabajo en el sistema nervioso y el cerebro, concretamente en el sistema somatosensorial. De hecho, Gifford, en su libro Aches and Pains titula el capítulo que habla sobre el sistema somatosensorial como «The trendy sensory cortex and more».

Parece que trabajar el sistema somatosensorial se ha convertido en una moda dentro de los tratamientos de fisioterapia para el dolor crónico. Para mí, este sistema está acaparando demasiada atención comparado con los otros sistemas de «tomar muestras», «examinar la información y «responder», que creo que se están dejando de lado. Sí, he entrevistado a los otros sistemas para saber su opinión y por eso lo sé…

– Louis Gifford

Pero… ¿qué es el sistema somatosensorial?

¿Qué tiene que ver este sistema con el dolor crónico? o ¿por qué se ha puesto de moda el trabajo sobre el sistema somatosensorial?… A éstas y otras preguntas intentaremos responder a continuación.

Mucho del aprendizaje entorno a la investigación sobre el dolor crónico se relaciona con un campo apasionante: el cerebro y la reorganización cortical (los cambios en los mapas cerebrales). Los cambios en el mapa cerebral se han estudiado sobre todo en la zona somatosensorial. No obstante otras zonas de procesamiento también cambian, desde niveles en el tálamo, hasta el córtex parietal, la ínsula, el cingulado anterior etc. Es decir, todas las zonas involucradas en la nocicepción son susceptibles de cambios.

La corteza somatosensorial es la que nos brinda la consciencia de nuestro cuerpo, gracias a ella sabemos de nuestra posición y postura corporales, de cómo está la piel, las articulaciones, los miembros y el tronco. En principio, en nuestro cerebro no hay mapas sensoriales para las estructuras más profundas, como las vísceras, discos intervertebrales, cuerpos vertebrales, huesos, musculatura profunda, etc. Cuanto más piensas en ello, más borrosos parecen ser nuestros cuerpos. No obstante, cuando estas zonas profundas presentan una lesión, infección o patología, el cerebro puede producir nuevos mapas y los trae al consciente. Con el entrenamiento, pasa lo mismo, la gente más entrenada puede llegar a ser consciente de sus órganos internos y actividad, de su musculatura profunda, etc.

El sistema somatosensorial está ubicado en el cerebro como si fuera una diadema. Al mapa sensorial también se le llama mapa de Penfield (neurocirujano de Montreal). El homúnculo de Penfield es una representación visual del concepto «el cuerpo dentro del cerebro». Uno de los grandes descubrimientos de Penfield fue ver que áreas que están al lado en el cuerpo, también lo están en el cerebro. Está dividido en 4 áreas que aparentemente representan diferentes características que tienen que ver con el tacto, la propiocepción, la presión, la temperatura y el dolor.

Adaptación de las siguientes fuentes: Jkwchui (Commons File:Cerebrum lobes.svg) [CC BY-SA 3.0 ], vía Wikimedia Commons;  Btarski en English Wikipedia [CC-BY-SA-3.0], vía Wikimedia Commons

Reorganización cortical

«Ventanas» de tiempo

Hasta hace poco, se creía que la neuroplasticidad (capacidad que tiene el cerebro humano para cambiar y adaptarse al entorno) terminaba con el crecimiento. Hoy en día, sabemos que la neuroplasticidad nos acompaña durante toda la vida y que es importante la estimulación ambiental para el normal desarrollo del cerebro. Hay un periodo crítico de desarrollo, como si fuera una «ventana de tiempo» en el que el cerebro está más predispuesto, y particularmente sensible y plástico a ciertos estímulos. El desarrollo del lenguaje, por ejemplo, tiene un periodo crítico en la infancia y se cierra entre los 8 años y la pubertad.

¿Podría haber una «ventana» sensible para aprender a manejar el dolor?… Esa es la pregunta que se hace Gifford.

¿Podría ser que la red pain-off también necesitara aprender mediante la práctica? ¿También se aprende el pain-on?

¿Podría ser que aprendiéramos comportamientos de «no hacerse daño»? Sabemos que la forma de vivir el dolor, es transmitida de padres a hijos. El cambio de comportamiento ante el dolor por parte de las madres (pasar de una interacción que promueve el dolor a una que lo reduce) tiene cambios en la percepción del dolor por parte de los niños. Gifford tiene claro que la sobreprotección de los hijos no deja crear los mapas corticales adecuados para lidiar con el dolor. Aunque también está el caso contrario, los abusos y traumas infantiles, están correlacionados con mayor dolor en la etapa adulta (correlación, no causalidad).

Los pacientes con dolor crónico tienen degeneración y pérdida significativa de la materia gris del cerebro, particularmente de la zona que tiene que ver con la anti-nocicepción. ¿Puede ser por no haberlo trabajado en la época de la «ventana de tiempo» más sensible al desarrollo de esa zona? ¿Es el propio dolor el que acaba degenerando la zona? ¿Es algo genético? Lo de que sea genético habría que entenderlo como algo que tiene potencial, pero puede o no ser expresado. La naturaleza tiene que ser nutrida para que se exprese, no hay que culpar a los genes, también al ambiente/contexto en el que se encuentran esos genes.

ventanas de tiempo en plasticidad cerebral

Use it or lose it

También sabemos que las zonas cerebrales que no reciben estímulos adecuados, hacen que las redes neuronales cercanas se desarrollen y ocupen esas zonas para darles uso. La posible lectura de esta realidad es que si no utilizas tus mapas cerebrales, están en peligro de degenerar y ser ocupados… Use it or lose it… Es decir, que si no eres tú el que las usa, algo/alguien lo hará… A Gifford a este fenómeno le gusta llamarle la «cruel competencia en la plasticidad» o » Darwinismo neural». ¿Podría ser que si no te mueves y descansas por dolor, los mapas de la corteza somatosensorial que representan la zona dolorosa del cuerpo, vayan expandiéndose a otras, como las zonas de sentir objetos o áreas que procesan la sensación de movimiento?

Sabemos que los pacientes con dolor crónico, tienen peor equilibrio, poca calidad de movimiento, poco control muscular o disfunciones propioceptivas, poca capacidad en la discriminación de dos puntos… A veces incluso poca nitidez a la hora de sentir presión, frío, calor, etc. Las zonas de la corteza somatosensorial que pertenecen a la propiocepción, presión, temperatura y dolor se encuentran adyacentes. Si hay un input (estímulo entrante) que prevalece sobre los otros, por ejemplo el dolor sobre los demás, los circuitos de procesamiento de dolor quieren más espacio y como los de presión, movimiento, temperatura, etc,, pueden no estar haciendo nada, pueden acabar ocupando ese lugar.

¿Podría ser que aquellos pacientes, a los que hace años, se les escayolaba la zona lumbar por dolor, mejoraran de su dolor porque tenían molestias relacionadas con la escayola? Por aquello de que otras sensaciones, inputs, le robaran espacio al dolor. Podría ser interesante mantener en la zona dolorosa inputs que tengan que ver con la propiocepción, la presión, etc… es decir, un «sigue moviéndote e intenta llevar la vida lo más normal posible» es lo mejor, además de otras intervenciones que podemos hacer desde la fisioterapia.

Trabajo somatosensorial… y más

Discriminación de dos puntos

El uso terapéutico de inputs sensoriales para discriminar dos puntos, se ha utilizado en el tratamiento del miembro fantasma, en el síndrome de dolor regional complejo o en las lumbalgias.

El 60% del dolor en miembro fantasma se redujo y cuando se re-examinaron los mapas corticales se vió una reorganización cortical hacia la normalización. Había una fuerte correlación entre la reorganización cortical, la reducción del dolor y la mejora de la habilidad de discriminación sensitiva.

En el estudio realizado por el grupo de Moseley (2008, 2009), se utilizaron pacientes con síndrome de dolor regional complejo de 15 meses de evolución. Los detalles clínicos para este estudio pueden resultar interesantes:

1. Para medir el dolor, se utilizó la escala EVA (0-10).

2. Medición de la sensibilidad con el test de discriminación de dos puntos.

3. La escala específica de la tarea se utilizó para que cada paciente seleccionara cinco diferentes tareas que le resultaran difíciles de realizar desde que empezó su problema.

La estimulación táctil se hizo de forma pasiva (con el paciente no enfocado en el estímulo) y de forma activa mentalmente (con el paciente enfocándose en el estímulo). Tras tres meses de tratamiento, el dolor había mejorado más en los pacientes que habían recibido los estímulos activamente. El dolor había disminuido un 50%, la discriminación había mejorado y las tareas también. Lo brillante de este estudio es que revela la importancia de la participación del cerebro: Top down mientras se realiza un Bottom up.

mecanismo de dolor top-down bottom-up

Para los pacientes con síndrome regional complejo, no parece difícil añadir, en clínica, un abordaje de discriminación de dos puntos, aplicación de diferentes presiones, propiocepción, temperatura, vibración, exposición al tacto suave, áspero, diferentes texturas, etc. Es importante que el paciente tenga una explicación racional y que entienda por qué se le están realizando, o se le pide que realice este tipo de inputs.

Como clínico, uno de mis principios, siempre ha sido que el paciente entienda lo que se le hace y por qué. Quiero que el paciente se involucre al máximo en el tratamiento. La explicación de este tipo de trabajo tiene que enfatizar las palabras concentración, participación, disfrutar, mejorar, ser consciente de lo que haces y de lo que no puedes hacer.

– Louis Gifford

Reintroducción gradual a la función

Una re-introducción gradual a la función es muy importante y debe hacerse lo antes posible. La única forma de que el paciente mejore de los problemas relacionados con la funcionalidad y la actividad es mediante la función y la actividad, con experimentos de comportamiento real: exposición gradual y programas de actividad gradual. La reducción del dolor puede ser muy impresionante con los programas de discriminación táctil, pero el trabajo no termina ahí, hay que añadir la funcionalidad y la vuelta a la confianza física.

No conozco casos clínicos que hayan mejorado sólo con el entrenamiento de discriminación sensorial y la imaginería motora gradual. Los pacientes continúan teniendo pérdidas funcionales y físicas, y siguen teniendo una baja autoestima y poco nivel de optimismo hacia el futuro. Me entristece decir que tengo muchos pacientes crónicos en los que han fallado este tipo de tratamientos. Cuanto más sé acerca del dolor crónico, más me preocupan los enfoques de tratamiento simplistas. Estoy un poco preocupado por la moda del trabajo del sistema somatosensorial, hablo concretamente del «Graded Motor Imagery». Me encanta que los fisioterapeutas empecemos a ver al cerebro como parte del tratamiento, pero seguimos perdiendo la multidimensionalidad del dolor si sólo nos enfocamos en el cerebro. Hago un llamamiento a ver el «big picture». No os equivoquéis conmigo. Vivimos en tiempos excitantes, pero no hay que olvidar ser críticos, y sobre todo, no perder de vista al paciente que está frente a nosotros.

– Louis Gifford

Tips para el tratamiento en Fisioterapia

  • Para la recuperación, el paciente y el terapeuta han de estar motivados, y hacer mucha práctica y repeticiones. Está claro para los pacientes hemipléjicos, pero también para el entrenamiento de la discriminación de dos puntos de Moseley.
  • Nadie se sentirá motivado si las cosas que se hacen no son RELEVANTES. Tienen que tener sentido para el paciente, el paciente tiene que saber para qué hace las cosas que se le mandan.
  • Un pequeño progreso ayuda y motiva a hacer más.
  • Los ejercicios tienen que ser apropiados, relacionados con actividades de la vida real, que el paciente vea la relevancia funcional del ejercicio. No trabajar los músculos aisladamente, no es funcional.
  • Los pacientes tienen que conocer esta «Gráfica de recuperación»:
pasos hacia la recuperacion
  • El aprendizaje tiene que ser gratificante y divertido. Poner objetivos, cumplirlos. También necesita de atención y concentración. Fíjate cuanto tiempo pueden estar concentrados los pacientes y házselo fácil. Actualmente tenemos verdaderos problemas con la atención gracias a nuestra sociedad de pantallas, así que es un tema que tenemos que tener en cuenta.
  • Los sentidos pueden ser reentrenados. Hay neuroplasticidad, somos bioplásticos. Se abren muchas posibilidades con estos datos, vamos a aprovechar todo este conocimiento para dar lo mejor. Recomendable ver el siguiente vídeo para hacerse una idea:
  • El último tip de tratamiento, gira entorno a la «Pedagogía del dolor» y lo ponemos en formato cita. Con este pensamiento de Gifford, que podemos empezar a aplicarlo ¡¡ya!! en clínica, terminamos la entrada de hoy:

Supongo que para ahora, ya os habréis dado cuenta de que soy de los que piensa que no existe el dolor crónico si no hay una memoria asociada, como si hubiera una música sonando continuamente en el cerebro. (…) Pero para el que sufre el dolor, éste no está en su cabeza, la «música» del dolor está tocando en el cuerpo, exactamente donde le duele. (…) Decir al paciente que su dolor proviene de mecanismos centrales no le ayuda y creo que necesitamos modificar esta forma de hablar. Decirles que el sistema nervioso central y que el cerebro están procesando la debilidad de los tejidos (o de los tejidos desacondicionados) de una forma amplificada es mucho mejor. Hay muchas formas de explicar el dolor, encontremos la adecuada para cada paciente.

– Louis Gifford

Otras entradas realizadas basadas en la obra de Gifford y a sabiendas de su mujer Philippa, la cuál ha transmitido personalmente su agradecimiento a lafisioterapia.net, son:

Bibliografía

– Aches and Pains. Louis Gifford (la base de esta entrada y lectura más que recomendada).

– The brain that changes itself. Norman Doidge

– The body has a mind of its own. Sandra an Matthew Blakeslee

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Goretti Aranburu

Goretti Aranburu es fisioterapeuta desde 1994, colegiada en el Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco (COFPV) nº15 y dedicada al ejercicio libre en su clínica de Elorrio. Tiene gran interés por la Fisioterapia basada en la evidencia, porque los modelos teóricos se van acercando a la complejidad clínica.