Esta entrada es para todos aquellos que han decidido sentarse al ordenador y buscar evidencia científica sobre un tema en particular del cuál le surgen dudas a la hora de tratar a un paciente.
Cronológicamente sería algo así: te sientas en tu escritorio, enciendes el ordenador, entras en internet a través de tu buscador predefinido y vas directamente a una de las bases de datos de esas que conocemos todos, digamos que en este caso es Pubmed. Viene a ser como un blog de cocina donde te metes a buscar recetas, con la diferencia de que en este caso son artículos médicos en lugar de recetas y el pastel pocas veces sale bien, si es que sale alguna.
Introducimos los términos de búsqueda que nos atañen y “voilà”, una infinidad de artículos científicos aparecen en nuestra pantalla. Echamos un ojo rápido para ver cuáles nos podrían interesar y nos damos cuenta de que no van más allá de los 10 estudios. A continuación, abrimos esos estudios y nos damos cuenta de que los diez se nos han quedado en cinco y que de esos cinco, cuatro tienen un valor más que cuestionable, ya sea por el número de participantes en el estudio (muestra) o porque hay lagunas en cuanto al grupo con el que se compara (grupo control) o el estudio no cumple con otros criterios básicos para ser considerado de calidad suficiente como para permitirnos afirmar algo con rotundidad. El estudio que parece despertar un poco más nuestro interés, por aquello de que es una revisión sistemática (lo que viene a ser una revisión de los estudios que se han hecho de un tema en concreto en un determinado periodo de tiempo, lo que vendrían a ser las mejores recetas del libro de cocina) y menciona exactamente el tema que te llevó a realizar esta búsqueda, nos habla de la necesidad de hacer más estudios sobre el tema en el futuro, dada la pobre evidencia que hay.
¿Cuántos os habéis encontrado en un artículo con las palabras “puede que”, “podría ser”, “quizás” o “estudios de más calidad son necesarios en el futuro”? Pero eso no es todo, si tienes la suerte de encontrar dos estudios que muestren una evidencia científica a tener en cuenta, es probable que estos estudios se contradigan en mayor o menor medida.
Ahora todo lo que leemos, escribimos, decimos y/o hacemos afirmamos que está basado en la evidencia. La cruda realidad es que es evidente que sobre una infinidad de temas (yo diría que la mayoría) no hay evidencia (al menos de peso). ¿En este caso qué deberíamos hacer? En el hipotético caso de que para una lesión en particular la evidencia sea pobre, ¿qué hacemos? ¿debemos utilizar técnicas que no tengan una base científica contrastada? Probablemente nos funcionen, pero ¿cómo sabemos si es efecto placebo o que la técnica tiene su propia repercusión positiva? Sabemos que el placebo funciona (hay evidencia científica), ¿debemos usar cualquier técnica (de la que todavía no hay evidencia a favor o en contra) porque podría funcionar como un placebo? ¿No nos llevaría esto al todo vale? ¿No nos llevaría esto a que cualquiera podría ser un terapeuta, como pasa en muchos países? ¿Cuántas veces habéis escuchado…”a mi con mi masajista me va genial para mi problema de cuello”? Probablemente el masajista no sabe a qué dolencia se está enfrentando (o sí) y es probable que el resultado sea gracias al efecto placebo. Ahora muchos pensaréis “pero el efecto placebo sólo funciona a corto plazo”. Pongamos el caso de que somos tan geniales que le damos al paciente una explicación sobre su dolor tan buena que somos capaces de influir en su percepción del dolor y la mejoría es de larga duración. Bueno aquí ya estamos echando mano de evidencia: terapia del dolor a través de influir en su sistema nervioso central. Todo esto es complejo y un poco frustrante a veces, pero no deja de interesarme y apasionarme.
¿Qué hacemos cuando no hay evidencia? ¿Cuántos de los cursos que hacemos tienen una base científica de peso? Pocos, bastantes pocos. ¿Debemos hacerlos o esperar a que la evidencia dictamine sentencia?
Esta entrada sólo pretende hacerte pensar. Estaría muy interesado en saber lo que otros profesionales de la salud piensan sobre este tema. Yo siempre pienso que no hay un correcto y un incorrecto, sino distintas visiones y todas aceptables.
Hace un tiempo escribí sobre este mismo tema. Aquí mi opinión:
https://osteobcn.wordpress.com/2013/09/02/investigacion-en-medicina-manual-falta-de-evidencia-como-actuar/
Muchas gracias Gerard. Es un artículo muy interesante.
Mientras unos esperan a que esa evidencia llegue, otros hacen. Y el avance no lo genera el que espera pero ¿Cómo saber si lo hago en la dirección correcta? ¿En qué basarme? Creo firmemente tras hablar con varios compañeros y por experiencia propia que esto funciona pero ¿Cómo atreverme a afirmarlo sin respaldo científico sin que otros compañeros me tachen de hereje? Yo también me encuentro con más dudas que respuestas.
Fantástica reflexión. Gracias por compartirla.
Hola Manuel,
Muchas gracias por tu comentario. Creo que éste es un dilema que carece de respuesta de garantías en la actualidad. En muchas ocasiones debemos seguir haciendo lo que creemos correcto sin más, aunque esto siempre va a crear controversia, incluso en nuestra propia cabeza.
Un saludo hacia la tierra de los canguros
Interesante reflexión. Hacernos preguntas es la clave para aprender.
Hay que tener en cuenta que la línea que separa el razonamiento científico del empirismo puede ser delgada en según que procedimientos sanitarios estemos intentando hacer como competencia profesional nuestra.
La investigación sanitaria es un proceso lento y costoso que no puede llevarse a cabo de forma clara y (valga la redundancia) evidente en una clínica de un fisioterapeuta (la dichosa muestra).
En mi humilde opinión, son los colegios profesionales quienes deberían de exigir y pautar este tipo de procesos y procedimientos, en lugar de que acerquemos la fisioterapia a diferentes ramas que pueden funcionar mejor, peor o ni siquiera ser fisioterapia. Yo también coincido en que hay formación (y mucha) que tiene poco fundamento científico en las profesiones médicas y sanitarias en general. Destacaría también que a mis ojos, las clínicas y centros que trabajan de forma «avant-garde» no suelen informar de este tipo de cosas a sus pacientes más allá de en la factura.
Sin duda es un campo (otro más) en el que nosotros los fisios no hablamos a una voz de forma unánime.
Muchas gracias por tu aportación, Roberto. Estoy contigo en que el proceso de investigación es lento y costoso y añado que a esto hay que sumar la dificultad que tiene, por aquello de la inmensidad de variables que hay que tener en consideración. Un saludo.
Buena entrada. Si nos basasemos sólo en métodos científicamente demostrados con un buen nivel de calidad, no saldríamos de la electro y dos o tres técnicas manuales. Eso si, no todo vale. Una cosa es que me digan que el método Bobath por su juventud no tenga gran evidencia y otra que el agua tiene «memoria» para recordar moléculas de agentes que no se encuentran fisicamente. Lo primero es el senrido común, si algo contradice nuestro razonamiento o las leyes de la física conviene rechazarlo por muy de moda que esté. Hace tiempo la craneometria era una «ciencia» estrella y ha caído por su propio peso.
Muchas gracias por tu comentario, Manuel. Muy buena aportación, estoy contigo. Un saludo.
Desde mi punto de vista si la técnica tiene base anatómica, biomecánica y fisiológica además de no presentar riesgos importantes, se puede emplear aunque la evidencia no haya demostrado aún su eficacia (estos pasa en gran cantidad de técnicas); no obstante, tendrán preferencia las técnicas con evidencia sólida. Además basándome en el poder del efecto placebo https://www.youtube.com/watch?v=owBWskk9B88 también consideraría añadir al tratamiento alguna técnica que goce de buena percepción por parte del paciente aunque sepa que no es eficaz. Un saludo y buena entrada, invita a la reflexión.
Hola Carlos. Una opinión muy razonable e interesante, muchas gracias. En cuanto al tema del placebo, siempre tenemos el problema ético, así que no sé muy bien dónde podemos marcar la línea entre lo que sería aceptable y lo que no. Un saludo.
Hace poco vi un vídeo de Mark Bishop en el que afirmaba que él a veces realizaba el tratamiento habitual en cada patología y como «premio» posteriormente les realizaba a los pacientes la técnica que ellos quisieran aunque en teoría no tuviese efectos sobre su patología. Te dejo el vídeo por si te interesa https://www.youtube.com/watch?v=NJu4t3GlT4g
Muy interesante. Muchas gracias, Carlos.