Diabetes y Fisioterapia

La diabetes mellitus (DM) es un grupo de trastornos metabólicos que provoca hiperglucemia, es decir, niveles de glucosa en sangre anormalmente elevados. Esta situación es el resultado de anomalías en la secreción de la insulina, en la acción de la misma o en ambas. Se trata de una enfermedad crónica y heterogénea, con un desarrollo complejo y progresivo. 

La diabetes afecta a múltiples órganos del cuerpo, altera su funcionamiento y en última instancia provoca su fracaso. Estas alteraciones surgen principalmente por complicaciones a nivel micro y macrovascular ocasionadas por la hiperglucemia y las anomalías metabólicas asociadas. Los órganos más comúnmente afectados son ojos, riñones, corazón y nervios. 

Cuando la diabetes no se detecta o no se trata adecuadamente, puede haber consecuencias graves y potencialmente mortales, como un infarto de miocardio, un accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, ceguera o la amputación de un miembro. Todo ello reduce la calidad de vida y aumenta los costes sanitarios.

El fisioterapeuta juega un papel fundamental en la prevención y tratamiento de la diabetes. Su formación le permite (1) conocer la fisiopatología de la enfermedad y sus comorbilidades, (2) detectar precozmente y tratar sus complicaciones, (3) prescribir actividad física adaptada a las posibles limitaciones y (4) ayudar a la consecución de los objetivos del paciente. 

Fisiopatología y clasificación de la diabetes

La insulina es una hormona producida por el páncreas que contribuye a regular los niveles de glucosa en sangre ya que facilita su paso de la sangre a las células. Cuando accede a las células, se usa como combustible para producir energía de inmediato o bien se almacena en el hígado y los músculos, en forma de glucógeno, para su uso posterior. Si no puede acceder a las células, la glucosa se acumula en la sangre produciendo hiperglucemia. En una persona con diabetes, existe un problema con la insulina. Pero no todas las personas con diabetes tienen el mismo problema.

La diabetes mellitus puede clasificarse en 4 categorías:

• Diabetes tipo 1 (DM1): resulta de la destrucción autoinmune de las células beta del páncreas y se caracteriza por una falta total de producción de insulina. Supone el 5-10% de los casos de diabetes.
• Diabetes tipo 2 (DM2): se desarrolla cuando hay una mayor resistencia a la acción de la insulina y el páncreas no puede producir suficiente insulina para superar la resistencia, llegando incluso a agotarse debido a este esfuerzo excesivo. Supone el 90-95% de los casos.
• Diabetes gestacional: se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa o diabetes que sea diagnosticada al inicio o durante el embarazo, generalmente en el segundo o tercer trimestre. 
• Otros tipos de diabetes: causados por (1) defectos genéticos como la diabetes neonatal o la diabetes juvenil de inicio en la madurez; (2) enfermedades del páncreas como fibrosis quística o pancreatitis; (3) fármacos o sustancias químicas como glucocorticoides, tratamientos de personas con VIH o los usados después de un trasplante de órgano. 

Conviene señalar que antes de que las personas desarrollen DM2, casi siempre tienen prediabetes. Este término es utilizado para las personas cuyos niveles de HbA1c o glucosa no cumplen los criterios de diabetes, pero están situados entre la normoglucemia y la diabetes. No hay síntomas claros de la prediabetes, puedes tenerla y no saberlo. Del mismo modo, puedes sufrir ya algunos síntomas o complicaciones típicos de la diabetes. Los resultados de las pruebas que indican prediabetes son:

• Prueba de hemoglobina glicosilada: entre 5,7 y 6,4%. 
• Prueba de glucosa plasmática en ayunas: entre 100 y 125 mg/dl. 
• Prueba de tolerancia oral a la glucosa: entre 144 y 199 mg/dl. 

¿Sabías qué…?

La insulina facilita la entrada de la glucosa en las células y favorece su almacenamiento. Pero también realiza otras acciones: – Interviene en la transformación del exceso de glucosa en grasa y su acumulación en los adipocitos. – Facilita la formación de grasas (lipogénesis) e inhibe la escisión de las grasas en ácidos grasos (lipólisis). – Facilita el transporte de aminoácidos a las células, que son la base para la formación de proteínas. Con todo ello, la insulina promueve la función adecuada del metabolismo, el equilibrio energético y ayuda a mantener el peso corporal.

Prevalencia de la diabetes

La diabetes es uno de los problemas de salud más importantes y desafiantes a los que se enfrenta el ser humano en la actualidad. El aumento de la prevalencia en la mayoría de las regiones del mundo ha sido paralelo al envejecimiento de la población y a un rápido desarrollo económico que ha conducido a la urbanización y la adopción de estilos de vida que fomentan la epidemia de obesidad: inactividad física, sedentarismo, hábitos tóxicos, alimentación malsana, etc. 

Desde 1980 se han cuadruplicado los casos de diabetes. En 2019, había 463 millones de personas entre 20 y 79 años con diabetes, lo que representa el 9,3% de la población adulta mundial. Se estima que para el 2030, la cifra aumentará a 578 millones (10,2%), y en 2045 será de 700 millones (10,9%). 

Estos datos no tienen en cuenta ni a la población más anciana, ni a la más joven. Un estudio en España sitúa la prevalencia de diabetes tipo 2 alrededor del 30% en mayores de 75 años. Por otro lado, la prevalencia de la diabetes tipo 2 diagnosticada en la infancia/juventud se ha multiplicado por 10 en los últimos 30 años. 

Respecto a la mortalidad, unos 4,2 millones de adultos murieron debido a la diabetes y sus complicaciones a nivel mundial en 2019. Además, el gasto sanitario se estimó en al menos 760.000 millones de dólares, lo que representa el 10% del gasto total en adultos. 

Diagnóstico de la diabetes

La diabetes puede diagnosticarse detectando un aumento de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en la sangre, o bien un aumento de las concentraciones de glucosa en el plasma venoso. Las pruebas y criterios para su diagnóstico en personas no embarazadas son: 

• Prueba de hemoglobina glicosilada: la diabetes se diagnostica con una HbA1c mayor o igual al 6,5 %. 

• Prueba de glucosa plasmática en ayunas: la diabetes se diagnostica cuando el nivel de glucosa en sangre en ayunas es superior o igual a 126 mg/dl.

• Prueba de tolerancia oral a la glucosa: la diabetes se diagnostica cuando el nivel de glucosa en sangre es superior o igual a 200 mg/dl a las 2 horas. Se trata de una prueba que analiza los niveles de glucosa en sangre antes y dos horas después de tomar una bebida azucarada preparada para la ocasión. 

• Prueba aleatoria de glucosa plasmática: la diabetes se diagnostica cuando el nivel de glucosa en sangre es superior o igual a 200 mg/dl en cualquier momento del día, en personas con síntomas clásicos de hiperglucemia (p. ej, micción frecuente y mucha sed) o con criterios de crisis hiperglucémica. 

En España, uno de cada siete adultos vive con diabetes y casi un tercio están sin diagnosticar. 

Factores de riesgo de la diabetes

En este apartado nos centraremos en la diabetes tipo 2. Existen factores de riesgo no modificables y modificables para su desarrollo. Los factores de riesgo no modificables incluyen:

• Edad: > 45 años.
• Predisposición genética.
• Antecedentes familiares en parientes de primer grado (madre, padre, hermanos/as). 
• Sexo: aunque los estudios europeos muestran un mayor riesgo de diabetes en los hombres que en las mujeres, esto no se ha observado sistemáticamente en EEUU.
• Mujeres con diabetes mellitus gestacional previa.
• Síndrome de ovario poliquístico.
• Bajo peso al nacer.
• Posición socioeconómica: menores niveles de educación, ocupación, condiciones de vivienda e ingresos.
• Raza/etnia: en EEUU, por ejemplo, es más frecuente en afroamericanos, nativos americanos, hispanos/latinos y asiáticos americanos.

Entre los factores de riesgo modificables se encuentran:

• Sobrepeso y obesidad: afectan a la sensibilidad de los tejidos a la insulina, lo que puede desembocar en resistencia a la misma. El aumento de grasa abdominal (obesidad visceral) se asocia con frecuencia a la DM, en comparación con el aumento de grasa glútea/subcutánea (obesidad periférica). 
• Inactividad física.
• Sedentarismo.
• Mala alimentación.
• Hipertensión.
• Hiperlipidemia.
• Tabaquismo.
• Consumo de alcohol.
• Factores psicosociales como la depresión, el aumento del estrés, un menor apoyo social y una mala salud mental.
• Aspectos del entorno como el aumento de los niveles de ruido o la contaminación atmosférica.

Síntomas de la diabetes

Los síntomas de la DM1 pueden aparecer rápidamente, en cuestión de semanas. En cambio, los síntomas de la DM2 suelen progresar muy despacio, a lo largo de varios años, y pueden ser tan leves que a veces ni siquiera se notan. Muchas personas con DM2 no tienen síntomas. Algunas solo se enteran de que tienen la enfermedad cuando surgen complicaciones de salud relacionados con la diabetes, como visión borrosa o problemas de corazón. Cuando hay síntomas, estos pueden comprender:

• Poliuria o aumento de la micción: para que la glucosa pueda eliminarse por la orina es necesario que se disuelva en grandes cantidades de agua. Por esta razón, cuando las personas con diabetes tienen hiperglucemia, orinan mucho y muchas veces. 
• Polidipsia o aumento de la sed: la pérdida de agua a través de la orina estimula la sed y la persona con diabetes bebe mucho, incluso por las noches. 
• Polifagia o aumento del apetito: al no poder ser metabolizada la glucosa, las células reclaman energía y el cuerpo trata de subsanarlo, aumentando la cantidad de alimento ingerido. 
• Pérdida de peso involuntaria: aunque la persona con diabetes coma más, las células no tienen energía suficiente. Se movilizan las reservas de energía (grasas) y por ello se produce un adelgazamiento.
• Cansancio.
• Visión borrosa.
• Heridas de cicatrización lenta.
• Entumecimiento u hormigueo en las manos o los pies.
• Infecciones frecuentes.
• Zonas de piel oscurecida, por lo general en axilas y cuello.

Complicaciones agudas de la diabetes

Hipoglucemia

Se trata del descenso de la glucosa en la sangre por debajo de 70 mg/dl. Esto puede afectar a la funcionalidad de algunos órganos y sistemas. Los síntomas, si aparecen, pueden ser muy variados: somnolencia, irritabilidad, sudoración, palpitaciones, parestesias, hambre, cefalea, dificultad para pensar con claridad, visión borrosa y en casos más graves confusión, convulsiones y coma. 

La causa suele ser una administración excesiva o inadecuada de los fármacos usados para controlar la diabetes. Otras causas posibles son: periodos de ayuno prolongados por la noche, disminución de la ingesta de alimentos, ejercicio intenso o prolongado, consumo excesivo de alcohol, otros fármacos con efecto hipoglucemiante, enfermedad renal crónica o tumores de páncreas.

El tratamiento en los casos leves es la ingesta de glucosa mediante zumos, dos sobres de azúcar o bebidas dulces hasta normalizar los valores y después tomar hidratos de carbono de absorción lenta como pan o galletas. Cuando la hipoglucemia es grave o prolongada y no es posible ingerir azúcar por vía oral, se administra glucagón por vía subcutánea o intramuscular o glucosa por vía endovenosa. 

Conviene prevenir las hipoglucemias para evitar complicaciones graves como accidentes cardiovasculares, hemorragias retinianas, microlesiones cerebrales, etc.

Hiperglucemia hiperosmolar (HHS)

Se trata de un aumento de la glucosa en la sangre por encima de 600 mg/dl. Los síntomas iníciales (micción y sed aumentadas) pueden no aparecer hasta valores continuados de 200 mg/dl. Posteriormente pueden aparecer dolores de cabeza, cansancio, náuseas, irritabilidad, pérdida de peso, y derivar en confusión, desorientación, somnolencia, coma y muerte. 

El déficit de insulina y la deshidratación son las causas que subyacen a la HHS. Los corticosteroides, los medicamentos diuréticos, la falta de ejercicio físico, el aumento en la ingesta de carbohidratos, una infección u otras enfermedades que causan estrés en el organismo se encuentran entre los posibles desencadenantes de la HHS.

El tratamiento, si las hiperglucemias se producen de manera habitual, requiere hacer ajustes en la medicación, el ejercicio realizado o la alimentación. En caso de producirse una HHS, es necesario tratamiento médico urgente basado en la reposición de líquidos y la administración de insulina. 

Cetoacidosis diabética

Es una complicación aguda de la diabetes que se presenta principalmente en la DM1. A veces es el primer signo en las personas a las que todavía no se la han diagnosticado. El déficit de insulina conduce a hiperglucemia y a un aumento de la oxidación de ácidos grasos hacia cuerpos cetónicos, como mecanismo de emergencia para lograr energía para las células. Pero los cuerpos cetónicos no solo proporcionan algo de energía a las células, sino que también acidifican mucho la sangre (cetoacidosis). 

Los síntomas iniciales son: sed y micción excesiva, náuseas, vómitos, fatiga y, sobre todo en los niños, dolor abdominal. La respiración se vuelve rápida y profunda y el aliento tiene un olor afrutado o similar al de los productos que quitan el esmalte de las uñas, producido por las cetonas expulsadas en la respiración. Sin tratamiento, la cetoacidosis diabética puede evolucionar hasta el coma y la muerte (especialmente en los niños). 

La cetoacidosis diabética es una urgencia médica, requiere la reposición de líquidos y electrolitos y la administración de insulina.

Complicaciones crónicas microvasculares

Nefropatía diabética

En los riñones, hay millones de conjuntos de vasos sanguíneos pequeños llamados glomérulos. Los glomérulos filtran los desechos de la sangre. Con el tiempo, la diabetes que no está bien controlada puede dañar este sistema de filtración y ocasionar una nefropatía diabética, caracterizada por un aumento gradual de la excreción de proteína en orina (proteinuria), aumento de la presión arterial y deterioro de la función renal. 

La nefropatía diabética puede no presentar síntomas en los estadios iniciales. Progresivamente, pueden aparecer complicaciones como acumulación de líquido en las extremidades y los pulmones, anemia, hiperpotasemia, enfermedad cardiovascular o riesgos en el embarazo. En los estadios finales puede requerir diálisis o un trasplante de riñón.

Neuropatía diabética

Aunque se desconoce el mecanismo exacto, la hiperglucemia no controlada junto a otros factores concurrentes en la diabetes (hipertensión arterial, hipercolesterolemia) dañan los nervios y se produce un retardo en su capacidad para transmitir la información. Además, se dañan los capilares que proporcionan nutrientes y oxígeno al nervio. Como en la nefropatía diabética, los estadios iniciales pueden ser asintomáticos. 

Existen, al menos, tres grandes tipos de neuropatía diabética:

• Neuropatía periférica: también llamada neuropatía periférica simétrica distal o neuropatía sensitivo-motora. La manifestación precoz predominante es la aparición gradual de alteraciones sensoriales, como ardor y entumecimiento en los pies, sobre todo por las noches. Puede derivar en debilidad muscular, pérdida de sensibilidad y dolor en las extremidades. Su presencia aumenta el riesgo de úlceras en los pies y de amputación. Aunque es menos frecuente, también puede afectar a las manos.

• Neuropatía autonómica: el sistema nervioso autónomo controla la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la sudoración, los ojos, la vejiga, el aparato digestivo y los órganos sexuales. Su afectación por la diabetes puede provocar: digestiones lentas y pesadas, diarrea, estreñimiento, náuseas, vómitos, síncopes, hipotensión ortostática, problemas vesicales, sexuales, relacionados con la sudoración, con la adaptación de los ojos a la luz o la oscuridad, etc.

• Mononeuropatía diabética: puede afectar de forma aislada a cualquier nervio dando lugar a parálisis de un lado de la cara, alteración del movimiento de un ojo, parálisis y/o dolor en una zona anatómica concreta. La presentación puede ser súbita. En general, tienen buen pronóstico y pueden desaparecer sin secuelas en pocos días o semanas. 

Retinopatía diabética

Se produce por el daño de los vasos sanguíneos de la retina causado por el mal control de la hiperglucemia a lo largo de los años. Además, estas lesiones incitan a la proliferación de nuevos vasos en un intento de suplir el déficit de aporte sanguíneo. Pero estos vasos no se forman adecuadamente y pueden ocasionar lesiones irreversibles. 

Es posible no tener síntomas en los primeros estadios de la retinopatía diabética. A medida que avanza, pueden notarse pequeños trastornos de la visión como cuerpos flotantes, visión borrosa o variable. Sin un tratamiento adecuado, la enfermedad puede presentar complicaciones como hemorragia vítrea, desprendimiento de retina, glaucoma e incluso ceguera. Si se detecta y trata a tiempo, la progresión de la retinopatía diabética puede ralentizarse drásticamente y muchos pacientes pueden evitar la pérdida severa de visión.

Complicaciones crónicas macrovasculares 

Cardiopatías y accidentes cerebrovasculares

Las personas diabéticas tienen el doble de probabilidades de morir de cardiopatía o ictus que las no diabéticas. La conjunción de la diabetes con uno solo de los demás factores de riesgo cardiovascular (p. ej. dislipemias, tabaquismo o hipertensión arterial) conduce a peores resultados de salud entre los diabéticos que entre los no diabéticos. Hay que tener en cuenta que más del 70% son hipertensos. 

En los últimos años, se ha demostrado que el abordaje multidisciplinar e intensivo de la diabetes y sus distintos factores de riesgo previene tanto eventos cardiovasculares como la progresión de las complicaciones microvasculares. Asimismo reduce la mortalidad general y la de origen cardiovascular en particular.

Enfermedad arterial periférica

La enfermedad arterial periférica (EAP) resulta del estrechamiento de la luz de los vasos que forman el sistema arterial periférico. Afecta principalmente a las extremidades, el estómago y los riñones. Como consecuencia de ese estrechamiento, el flujo sanguíneo se obstaculiza e incluso puede llegar a detenerse. 

En las primeras fases del proceso, la EAP puede ser asintomática y a menudo está infradiagnosticada. Una vez que se presentan los síntomas a nivel de las extremidades, estos son de dos tipos: (1) claudicación intermitente, que consiste en dolor o molestia en la pierna al caminar, pero que se resuelve con el reposo; y (2) dolor en reposo causado por isquemia de la extremidad, que indica un flujo sanguíneo deficiente a la extremidad afectada. La EAP puede aumentar el riesgo de infarto agudo de miocardio, ictus y ataque isquémico transitorio. 

En las personas con dolor en la pierna por la claudicación intermitente que se consideraron aptas para realizar ejercicio, la evidencia de alta calidad ha mostrado que los programas de ejercicio proporcionan un beneficio importante en el aumento de la distancia de caminata libre de dolor y de la distancia máxima recorrida, en comparación con el placebo o la atención habitual.

Pie diabético y amputación

Una de las complicaciones más invalidantes de la diabetes es la úlcera del pie, en cuyo origen a menudo influyen la neuropatía o la EAP. La úlcera del pie afecta hasta a uno de cada cuatro pacientes con diabetes en algún momento de su vida. Pese al tratamiento inmediato e intensivo, estas heridas pueden tardar semanas o meses en cicatrizar o pueden directamente no hacerlo. Esto ocasiona, no solo discapacidad física y reducción de la calidad de vida, sino que precede a la mayoría de las amputaciones del miembro inferior. Las personas con diabetes tienen entre 7,4 y 41,3 veces más probabilidades de sufrir una amputación no traumática que las que no padecen diabetes. 

Complicaciones musculoesqueléticas y neurológicas de la diabetes

Las deformidades del complejo tobillo-pie son más frecuentes en las personas con diabetes. Provocan cambios en los apoyos y presiones plantares elevadas en lugares anómalos, lo que unido a las complicaciones vasculares y nerviosas, se asocia a un mayor riesgo de ulceración y amputación. Estas complicaciones pueden impedir la participación activa de las personas en su tratamiento al dificultar la realización de actividad física. Hay que estar atentos para realizar las adaptaciones necesarias en función del caso. 

Otras complicaciones musculoesqueléticas son:

• Las personas con DM tienen cuatro veces más probabilidades de sufrir complicaciones musculoesqueléticas del hombro y la mano en comparación con los que no padecen diabetes. Por ejemplo capsulitis adhesiva, contractura de Dupuytren, síndrome del túnel carpiano o tenosinovitis de los flexores de los dedos. 

• Las personas mayores con DM2 presentan una disminución acelerada de la masa magra de las piernas, la fuerza muscular y la capacidad funcional en comparación con aquellas con glucemias normales. 

• La prevalencia del dolor lumbar es mayor en personas con diabetes. 

Por otra parte, las personas con DM2, tienen un riesgo entre un 1,5 y 2 veces más alto de desarrollar demencia con respecto a las personas sin diabetes. 

Tratamiento de la diabetes

Es fundamental que los objetivos glucémicos a alcanzar por el paciente se integren en una estrategia global de atención centrada en la persona. Por ejemplo, unos objetivos menos estrictos pueden ser apropiados para personas con una esperanza de vida limitada y/o deficiencias funcionales y cognitivas significativas. En un niño muy pequeño, la seguridad y la sencillez pueden pesar más que la necesidad de estabilidad glucémica a corto plazo. En cualquier caso, el equipo sanitario debe acordar estos objetivos individualmente con cada paciente o familia. 

Según el tipo de diabetes, el control de la glucosa en la sangre, la insulina y la medicación oral pueden desempeñar un papel importante en el tratamiento. Llevar una dieta saludable, mantener un peso saludable y hacer actividad física con regularidad también son cuestiones importantes en el control de la diabetes y de factores de riesgo asociados como hipertensión e hiperlipidemia. Es fundamental la educación del paciente sobre su enfermedad y sobre las medidas farmacológicas y no farmacológicas con el objetivo de mejorar su confianza, la adherencia al tratamiento y su capacidad de autocuidado. 

Rol de la fisioterapia en el tratamiento de la diabetes

Los fisioterapeutas deben formar parte de la primera línea de prevención y gestión de la diabetes dentro de un equipo multidisciplinar, no solo de sus complicaciones. Sin embargo, los pacientes no suelen ser derivados al fisioterapeuta para su control. Esto puede ocurrir por el desconocimiento de su labor o bien porque no se reconoce de manera adecuada la contribución de la diabetes en muchas afecciones atendidas con éxito por los fisioterapeutas (ictus, dolor musculoesquelético, infarto de miocardio). Existe una oportunidad para que los fisioterapeutas participen valiosamente en el tratamiento de la diabetes y ayuden a contrarrestar la carga global de la enfermedad. 

Como hemos dicho, los fisioterapeutas juegan un papel central dentro del equipo que atiende al paciente con diabetes:

• Orientan sobre la participación en actividades físicas que sean seguras para el paciente y con las que consigan sus objetivos. 

• Evalúan los factores de riesgo de la diabetes y sus complicaciones relacionadas de cara a detectarlos precozmente y adaptar la prescripción de actividad física y ejercicio si fuera necesario. 

• Abogan por la actividad física regular como componente clave del tratamiento de las enfermedades crónicas en todas las interacciones con los pacientes. 

Eso sí, los propios fisioterapeutas han de reconocer su papel en la prevención y tratamiento de la diabetes y enarbolar esa bandera. De lo contrario, aumenta el riesgo de lesiones por la prescripción inadecuada de ejercicio y se limita el potencial de salud de los pacientes.

Actividad física, ejercicio y diabetes

La actividad física (AF) es tan importante para los diabéticos tipo 1 como para la población general, pero su función específica en la prevención de las complicaciones de la diabetes y el control de la glucemia no está tan clara como en el caso de los diabéticos tipo 2. 

En todo caso, los beneficios de la actividad física van más allá de la diabetes. En las personas con DM1, el ejercicio regular mejora la condición cardiovascular, la fuerza muscular, la sensibilidad a la insulina, los niveles de lípidos y la función endotelial. En las personas con DM2, mejora el control de la glucemia, la fuerza, la masa magra, reduce los factores de riesgo cardiovascular, contribuye a la pérdida de peso y mejora el bienestar.

Es importante comprender la dificultad que tienen muchas personas para alcanzar los objetivos de AF recomendados. Hay que plantear enfoques individualizados y acordados para mejorar la consecución de los objetivos, y tener en cuenta que estos pueden necesitar cambios en el futuro. El fisioterapeuta es el profesional sanitario que te ayudará a ello. 

Las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes respecto a la actividad física son: 

Aconsejar a los niños y adolescentes con diabetes que realicen 60 minutos al día o más de actividad aeróbica de intensidad moderada o vigorosa, con actividades vigorosas de fortalecimiento muscular y óseo al menos 3 días a la semana.
Aconsejar a la mayoría de los adultos con diabetes que alcancen progresivamente la realización de 150 minutos o más de actividad aeróbica de intensidad moderada a vigorosa a la semana, repartidos en al menos 3 días a la semana, con no más de 2 días consecutivos sin actividad (andar, correr, nadar, montar en bicicleta).  En el caso de adultos más jóvenes y en mejor forma física, puede ser suficiente un entrenamiento a intervalos o de intensidad vigorosa de menor duración, mínimo 75 min/semana. Si se opta por el entrenamiento a intervalos (HIIT), puede ser necesaria la monitorización de la glucosa antes, durante y/o después del ejercicio.
Aconsejar a los adultos con diabetes que realicen 2 o preferiblemente 3 sesiones a la semana de ejercicio contra resistencia de intensidad moderada a vigorosa en días no consecutivos:
Tipo de ejercicio	Máquinas de resistencia, pesos libres, bandas de resistencia o el propio peso corporal.
Intensidad	Moderada (p. ej. 15 repeticiones de un ejercicio que no se puede repetir más de 15 veces) a vigorosa (p. ej. 6 a 8 repeticiones de un ejercicio que no se puede repetir más de 6 a 8 veces).
Duración	Al menos 8 a 10 ejercicios, con la realización de 1 a 3 series de 10 a 15 repeticiones hasta llegar casi a la fatiga por serie en cada ejercicio al principio del entrenamiento.
Progresión	La intensidad del entrenamiento inicial debe ser moderada, con entre 10 y 15 repeticiones por serie.  Los aumentos de resistencia se deben realizar con un número menor de repeticiones (8-10) solo después de que el ejercicio esté dominado, es decir, la persona pueda exceder consistentemente el número de repeticiones por serie fijado. El aumento de la resistencia puede ir seguido de un mayor número de series y, finalmente, de una mayor frecuencia de entrenamiento.
Aconsejar a los adultos mayores con diabetes el entrenamiento de la flexibilidad y el equilibrio 2-3 veces por semana. El yoga y el tai chi pueden incluirse en función de las preferencias individuales para aumentar la flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio. El entrenamiento del equilibrio es de particular interés para las personas con neuropatía periférica.
Evaluar la actividad física basal y el tiempo dedicado a conductas sedentarias de todas las personas con diabetes:
Inactividad física	Para quienes no cumplen las directrices de actividad física, fomentar su aumento por encima del valor basal. Algunas opciones son: caminar, yoga, tareas domésticas, jardinería, natación y baile. Pensar que un incremento de solo 500 pasos al día se asocia con una reducción del 2-9% del riesgo de enfermedad cardiovascular y de la mortalidad por todas las causas.
Sedentarismo	Aconsejar que se interrumpa la sedestación prolongada cada 30 minutos para mejorar la glucemia, ya sea estando brevemente de pie, caminando o realizando otras actividades físicas ligeras.
En cuanto al embarazo:Aconsejar a las mujeres con diabetes preexistente de cualquier tipo que practiquen una actividad física regular antes y durante el embarazo. Aconsejar a las embarazadas con diabetes mellitus gestacional o en riesgo de padecerla que realicen 20-30 minutos de ejercicio de intensidad moderada la mayoría o todos los días de la semana.
Las personas mayores con diabetes o cualquiera con neuropatía autonómica, complicaciones cardiovasculares o enfermedades pulmonares deben evitar hacer ejercicio al aire libre en días muy calurosos o húmedos para prevenir las enfermedades relacionadas con el calor.

Particularidades de la actividad física y la diabetes tipo 1

Ser físicamente activo puede beneficiar a jóvenes y adultos con DM1 y a todos se les debe recomendar la actividad física. Las respuestas de la glucemia a la actividad física en las personas con DM1 son muy variables en función del tipo de actividad/tiempo y requieren diferentes ajustes. 

Si la glucemia preejercicio es mayor de 250mg/dl, se realizará una determinación de cuerpos cetónicos en sangre u orina, y si son positivos se evitará la práctica de ejercicio hasta la resolución. 

Para mantener el equilibrio glucémico durante y después de la AF, suele ser necesaria una ingesta adicional de hidratos de carbono y/o reducciones de insulina. Para realizar estos ajustes, es necesario realizar controles frecuentes de la glucemia. La monitorización continua de la glucosa durante la actividad física puede utilizarse para detectar la hipoglucemia cuando se utiliza como complemento y no en lugar de las pruebas de glucosa capilar.

La hiperglucemia inducida por el ejercicio es más común en la DM1. Puede modularse con la administración de insulina o la realización de un enfriamiento aeróbico de baja intensidad tras el ejercicio como una carrera continua suave o similar. De esta forma se facilita la contracción de las células musculares y su consiguiente utilización de la glucosa sanguínea, pudiendo normalizar las cifras. 

Particularidades de la actividad física y la diabetes tipo 2

Se recomienda hacer ejercicio a diario, o al menos no dejar pasar más de 2 días entre sesiones de ejercicio, para potenciar la acción de la insulina. Lo ideal es realizar tanto ejercicio aeróbico como contra resistencia para obtener unos resultados óptimos en cuanto a glucemia y salud.

En poblaciones con alto riesgo y con prediabetes, se recomiendan intervenciones estructuradas sobre el estilo de vida que incluyan al menos 150 min/semana de actividad física y cambios dietéticos que den lugar a una pérdida de peso del 5-7% para prevenir o retrasar la aparición DM2.

Algunos medicamentos, además de la insulina, pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia relacionada con el ejercicio y puede ser necesario ajustar las dosis en función del entrenamiento. 

Adaptaciones de la actividad física en presencia de complicaciones 

En caso de existir complicaciones crónicas derivadas de la diabetes, la AF es segura con las precauciones apropiadas:

• Neuropatía periférica: requiere un cuidado adecuado de los pies para prevenir y detectar problemas de cara a evitar úlceras y amputaciones. Según el caso, pueden recomendarse actividades que minimicen o eliminen la carga de los miembros inferiores (trabajo en piscina, bicicleta estática, elíptica, ejercicio sentado).

• Neuropatía autonómica: puede limitar la capacidad de mantenerse activo. Hay que individualizar las precauciones dada la gran variedad de afectaciones posibles. Si está alterada la respuesta al ejercicio de la presión arterial y la frecuencia cardiaca, se recomienda usar una escala de esfuerzo percibido además de la monitorización de estos parámetros. 

• Retinopatía no proliferativa grave y retinopatía proliferativa inestable: deben evitarse los ejercicios aeróbicos o contra resistencia vigorosos, los saltos, los impactos y sacudidas, las actividades con la cabeza boca abajo y la contención de la respiración.

• Nefropatía diabética: el ejercicio no acelera la progresión de la enfermedad renal y puede realizarse con seguridad, incluso durante las sesiones de diálisis.

• Complicaciones musculoesqueléticas: llevar a cabo ejercicios de flexibilidad y una progresión adecuada del resto de actividades físicas para controlar los cambios articulares y las limitaciones ortopédicas relacionadas con la diabetes. Fortalecer los músculos alrededor de las articulaciones afectadas con ejercicios contra resistencia. Evitar actividades que aumenten las presiones plantares en casos de artropatía de Charcot.

Adopción y mantenimiento de la actividad física 

Para favorecer la adopción y mantenimiento de la AF en las personas con diabetes, los esfuerzos deben centrarse en el desarrollo de la autoeficacia y en fomentar el apoyo social de la familia, amigos y profesionales sanitarios. Por otro lado, se debe tener en cuenta que algunas personas no pueden o quieren realizar actividades físicas moderadas-vigorosas y por tanto, fomentar la actividad física leve o moderada puede ser más beneficioso para un cambio de comportamiento mantenido en el tiempo. 

Intervenciones conductuales

Las intervenciones conductuales pueden aumentar significativamente la actividad física en adultos con DM2. Existen cinco técnicas clave:

• Centrarse en los éxitos pasados.
• Identificar barreras y buscar soluciones.
• Usar recordatorios de seguimiento como llamadas telefónicas o similar.
• Suministrar información explícita sobre lugares, horarios y oportunidades disponibles a nivel local para cambiar o mantener el comportamiento de AF. 
• Revisar si se lograron los objetivos de AF y realizar los ajustes necesarios.

Podómetros o contadores de pasos

Los adultos con DM2 deben fijarse inicialmente objetivos tolerables de pasos/día antes de progresar hacia objetivos más elevados. Si es posible, deben evitar dar menos de 5000 pasos/día y esforzarse por dar 7500 pasos/día o más. 

Intervenciones basadas en la tecnología

Las intervenciones de promoción de la actividad física a través de Internet pueden utilizarse para mejorar los resultados en adultos con DM2. Los programas eficaces basados en Internet incluyen el seguimiento de la actividad física, la retroalimentación, el establecimiento de objetivos y el apoyo de un entrenador por teléfono o correo electrónico. 

Factores psicosociales a tener en cuenta por el fisioterapeuta

En su práctica diaria, además de guiar al paciente respecto a la AF, el fisioterapeuta debe estar atento a factores psicosociales relacionados con la diabetes y derivar a un profesional de la salud mental en caso necesario. Algunos de estos factores son:

Tabaquismo y derivados	Aconsejar su cese y la búsqueda de ayuda profesional
Distrés	El cuidado de la diabetes puede ser abrumador. La frustración, el enojo y el agotamiento pueden hacer que sea difícil cumplir con las demandas de cuidado diarias. Aquí tienes 10 consejos para sobrellevar el distrés por la diabetes
Ansiedad, miedo a la hipoglucemia y otros	Conversar sobre ello y derivar en caso de que interfiera en el autocuidado y la calidad de vida
Depresión	Derivar en caso de sospecha. Prestar mayor atención a su aparición tras el diagnóstico de complicaciones o cambios significativos en el estado de salud
Suicidio	Dadas las elevadas tasas de tendencias suicidas entre las personas con diabetes, su detección y derivación son pertinentes
Deterioro cognitivo	Derivar a su médico de referencia en caso de sospecha. Prestar mayor atención en caso de discapacidad cognitiva documentada, niños muy pequeños, adultos mayores y aquellos que sufren hipoglucemias severas
Trastornos de la conducta alimentaria	Derivar ante la presencia de síntomas o sospecha

De la misma manera, conviene valorar la derivación al profesional adecuado en el caso de jóvenes y familias (1) con dificultades para el autocuidado, (2) hospitalizaciones repetidas por cetoacidosis diabética, (3) incumplimiento de los hitos del desarrollo esperados o (4) distrés significativo. 

Sueño y diabetes

Por último, el sueño saludable se considera clave en el control de la DM2. Los trastornos del sueño son frecuentes en la DM2. Causan alteraciones en la cantidad, calidad y ritmo del sueño y se asocian a un mayor riesgo de obesidad y alteraciones del metabolismo de la glucosa. Además, la apnea obstructiva del sueño afecta a más de la mitad de las personas con DM2 y su gravedad interfiere en los niveles de glucosa en sangre. 

Se debe abogar por un sueño consistente e ininterrumpido, incluso los fines de semana. Hay que pensar que menos de 6 horas y más de 8 horas diarias impactan negativamente en la obesidad y la HbA1c. Aumentar la cantidad de sueño en personas que duermen poco, puede mejorar la sensibilidad a la insulina, pero intentar “recuperar” el sueño perdido durante los fines de semana no es suficiente para revertir el impacto de un sueño insuficiente. 

Conclusiones

Los fisioterapeutas tienen un amplio campo de intervención en relación con la diabetes. Desde reconocer de forma precoz los factores de riesgo, síntomas y complicaciones, hasta la prescripción de actividad física y ejercicio adaptada a las necesidades del paciente, pasando por colaborar en su educación y el fomento de su autocuidado. Si tienes diabetes y quieres alcanzar tus objetivos de actividad física y ejercicio de manera segura, busca la orientación y ayuda de un fisioterapeuta. 

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