La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por una artritis inflamatoria, así como una afectación extraarticular. Es un trastorno inflamatorio crónico de etiología desconocida que afecta principalmente a las articulaciones sinoviales.
Esta enfermedad suele comprometer, principalmente, a diferentes articulaciones de ambas manos, con rigidez matutina que puede durar varias horas. Puede afectar tanto a mujeres como a hombres, aunque la incidencia en mujeres es mayor. Su prevalencia mundial es de aproximadamente un 0,24%
¿Qué es la artritis reumatoide?
Podemos describir la artritis reumatoide (también conocida como AR, artritis reumatoidea o reuma) como una enfermedad crónica, progresiva e invalidante que se engloba en el grupo de las ERAS (enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas) caracterizada por sinovitis y destrucción progresiva del cartílago articular y hueso subyacente, junto con diversas manifestaciones extraarticulares.
Puede afectar a cualquier articulación, pero es más común en las muñecas y los dedos. Suele comenzar en las articulaciones periféricas pequeñas, suele ser simétrica y, si no se trata, evoluciona hasta afectar a las articulaciones proximales. La inflamación articular puede conducir, con el tiempo, a la erosión del cartílago articular y el hueso.
En el aspecto físico, puede provocar dolor crónico, limitaciones, deformidades, afectación de la función, disminución de las expectativas de vida, compromiso de órganos vitales y aumento de la mortalidad.
La artritis reumatoide con una duración de los síntomas inferior a seis meses se define como artritis reumatoide temprana, y cuando los síntomas han estado presentes durante más de seis meses, se define como artritis reumatoide establecida.
Se suele dar con más frecuencia en mujeres, pero también afecta a varones. El periodo con mayor incidencia se da entre los 45 y los 55 años.
Fisiopatología de la artritis reumatoide
El proceso inflamatorio está mediado fundamentalmente por la producción de mediadores solubles, en su mayoría citocinas, pero también factores de crecimiento y quimiocinas, cuyo efecto final es la destrucción del cartílago y el hueso subyacente, así como diversas manifestaciones extraarticulares.
Las citocinas son proteínas o glucoproteínas de bajo peso molecular (< 30kD) con vida media corta, producidas principalmente por las células del sistema inmunológico, así como también por determinadas células de otros tejidos, y son mediadores fundamentales de la transmisión de señales intercelulares.
En cuanto a las manifestaciones extraarticulares, la artritis reumatoide puede afectar también a otros órganos o sistemas, induciendo inflamación y fibrosis, arteriosclerosis precoz o manifestaciones sistémicas, como astenia marcada, anemia y osteoporosis, causa importante de comorbilidad y mortalidad en estos pacientes.
Síntomas de la artritis reumatoide
Los primeros signos de la artritis reumatoide pueden incluir rigidez matinal en las articulaciones afectadas, cansancio y malestar generalizado por la tarde, pérdida de apetito, debilidad generalizada y, en ocasiones, fiebre baja. Los síntomas articulares incluyen dolor, hinchazón y rigidez. Con menos frecuencia, la enfermedad puede comenzar súbitamente, imitando un síndrome agudo.
La enfermedad progresa más rápidamente durante los primeros 6 años, sobre todo el primero. El 80% de los pacientes desarrolla algún tipo de anormalidad articular permanente dentro de los primeros 10 años. La evolución es impredecible en pacientes individuales. Es típico presentar deformidades articulares, sobre todo en las manos.
Las articulaciones afectadas suelen cursas con dolor, eritema, calor, hinchazón y limitación del movimiento. Puede afectar con más frecuencia sobre todo a las siguientes articulaciones:
- Muñecas y articulaciones metacarpofalángicas.
- Articulaciones interfalángicas proximales.
- Articulaciones metatarsofalángicas.
- Hombros.
- Codos.
- Caderas.
- Rodillas.
- Tobillos.
Diagnóstico de la artritis reumatoide
El médico se basa en la historia clínica y en el estudio físico. Para un estudio más en profundidad, se realizan radiografías de las articulaciones afectadas, así como un estudio sanguíneo donde estudiar diferentes factores.
Si nos remontamos a 1987, para el diagnóstico del paciente, se empezaron a usar los criterios de crasificatción la ARA – Arthritis and Rheumatism para la clasificación de la artritis reumatoide. Estos criterios hablaban de que el paciente tenía que presentar 4 de los 7 criterios que cito a continuación:
- Rigidez matutina de más de una hora.
- Artritis de 3 o más articulaciones.
- Artritis de las articulaciones de la mano.
- Artritis simétrica.
- Nódulos reumatoides.
- Factor reumatoide positivo.
- Alteraciones en radiografía que incluya osteoporosis yuxtaarticular o erosiones.
En septiembre de 2010 se publican simultáneamente en Annals of Rheumatic Diseases y Arthritis and Rheumatism los nuevos criterios de clasificación (ACR/EULAR 2010), con el fin de mejorar los utilizados hasta ese momento. Surgen con un objetivo muy claro: mejorar la clasificación de la artritis reumatoide de corta evolución, de manera que se pueda establecer un tratamiento con FARME (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad) lo antes posible. Los criterios son los siguientes:
1. Presentar al menos 1 articulación con sinovitis clínica (al menos una articulación inflamada) y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el padecimiento de otra enfermedad.
2. Tener una puntuación igual o superior a 6 en el sistema de puntuación que se presenta y que considera la distribución de la afectación articular, serología del factor reumatoide (fr**) y/o acpa*, aumento de los reactantes de fase aguda y la duración igual o superior a 6 semanas.
Afectación articular:
1 articulación grande afectada 0
2-10 articulaciones grandes afectadas 1
1-3 articulaciones pequeñas afectadas 2
4-10 articulaciones pequeñas afectadas 3
> 10 articulaciones pequeñas afectadas 5
Serología:
FR** y ACPA* negativos 0
FR** y/o ACPA* positivos bajos (< 3 VN) 2
FR** y/o ACPA* positivos alto (> 3 VN) 3
Reactantes de fase aguda:
VSG**** y PCR*** normales 0
VSG**** y/o PCR*** elevadas 1
Duración:
<6 semanas 0
≥6 semanas 1
ACPA: anticuerpos contra péptidos citrulinados; FR: factor reumatoide; PCR: proteína C reactiva; VN: valor normal; VSG***: velocidad de sedimentación globular.
Tratamiento de la artritis reumatoide
El objetivo primordial en los pacientes con artritis reumatoide es el diagnóstico precoz y el inicio temprano del tratamiento, para evitar daños irreversibles en las articulaciones. En cuanto al tratamiento se refiere:
- Su objetivo principal es lograr la remisión clínica a largo plazo y optimizar la calidad de vida con la ausencia de signos y síntomas asociados a la actividad inflamatoria de la enfermedad.
- Si no puede lograrse la remisión clínica, la baja actividad de la enfermedad es una alternativa aceptable.
- La actividad de la enfermedad debe evaluarse cada mes en los pacientes con actividad de la enfermedad de moderada a grave.
- En los pacientes con baja actividad de la enfermedad o remisión clínica, la actividad de la enfermedad debe evaluarse cada 3 a 6 meses.
Para mejorar los resultados clínicos de la artritis reumatoide se requiere un apoyo integral farmacológico y no farmacológico (terapia física, asesoramiento y educación del paciente).
Podemos abordar el tratamiento desde tres enfoques, de manera conjunta: tratamiento farmacológico, tratamiento fisioterapéutico y cambio de hábitos.
Tratamiento farmacológico
Podemos incluir antinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los glucocorticoides, para aliviar el dolor y la inflamación; y fármacos modificadores de la enfermedad (FARME), que son fármacos inmunosupresores (metotrexato, sulfasalacina, leflunomida…). Estos e utilizan para controlar la actividad de las enfermedades reumatológicas y su uso adecuado tiene como objetivo inducir o mantener la remisión de la enfermedad, reducir la frecuencia de recaídas y reducir la administración de corticoides.
Se utilizan fármacos biológicos en pacientes que no responden a los FARME o en pacientes con una enfermedad muy activa desde el inicio de los síntomas. Son fármacos seguros, pero previo al inicio de dicho tratamiento hay que realizar despistaje de infección por tuberculosis latente y descartar infección por virus de la hepatitis B y C.
Ten presente que si persiste alguna articulación inflamada, se puede actuar localmente mediante infiltraciones con el fin de reducir la inflamación.
Tratamiento fisioterapéutico
Antes de adentrarnos en el tratamiento en sí a través de la Fisioterapia, es de interés mencionar que se recomienda utilizar cuestionarios auto-informados e instrumentos de medición, con el fin de evaluar el dolor, la fatiga, la limitación funcional y la capacidad aeróbica. Esto debe llevarse a cabo, como evaluación, antes de programar el tratamiento.
El tratamiento recomendado sería:
- Ejercicio aeróbico.
- Ejercicio de resistencia y fuerza.
- Educación terapéutica.
- Evitar modalidades pasivas.
Dentro del tipo de ejercicio recomendado tenemos:
- Fortalecimiento muscular. Dirigido a grandes grupos musculares, de manera bilateral y con ejercicios funcionales con peso corporal o material.
- Ejercicio aeróbico. Puede ser caminar, montar en bici, nadar, etc. Se debe hacer entrenamiento funcional, con actividades relevantes para el paciente. También se recomiendan ejercicios de equilibrio y coordinación. Contamos con la opción de añadir ejercicios de movilidad articular y estiramientos.
Por otro lado, lo que se recomienda evitar es electroterapia, termoterapia, punción seca y terapia manual (en problemas cervicales).
Cambio de hábitos
La artritis reumatoide tiene un fuerte componente genético y no puede evitarse por completo; sin embargo, deben abordarse los factores de riesgo modificables, como el tabaquismo y el consumo de una dieta equilibrada. A los pacientes con riesgo de padecer artritis reumatoide se les debe aconsejar que sigan una dieta equilibrada, que hagan ejercicio regularmente y que mantengan un peso corporal saludable.
En la gran mayoría de los casos la artritis reumatoide se puede tratar de forma muy eficaz, permitiendo que los pacientes tengan una buena calidad de vida.
Diagnóstico diferencial de la artritis reumatoide
Las enfermedades con las que no se debe confundir la artritis reumatoide son las siguientes:
- Lupus eritematoso sistémico.
- Enfermedad de Lyme crónica.
- Osteoartritis.
- Artritis séptica.
- Sarcoidosis.
- Artritis psoriásica.
- Síndrome de Sjogren.
Referencias
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