Hoy toca hablar de un tema de gran importancia en cualquier ámbito sanitario en general y en la Fisioterapia en particular, la adherencia al tratamiento. Aprender de este tema es algo a lo que le deberíamos dedicar una buena cantidad de tiempo por el impacto que tendrá en el resultado de nuestros tratamientos.
¿Qué es la adherencia al tratamiento?
Para definir lo que es la adherencia al tratamiento nos vamos a ir a la OMS (Organización mundial de la salud) y ver qué nos decían en 2003…
La adherencia al tratamiento es el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario
– OMS
Otra definición sacada de un texto más centrado en la adherencia al tratamiento en Fisioterapia de Herruzo J. en 1990 sería…
Podemos definir la adherencia a un tratamiento como la coincidencia entre el comportamiento de una persona y los consejos sobre salud o prescripciones que ha recibido. Es decir, hablamos de adherencia cuando el paciente cumple de forma adecuada con las instrucciones que el terapeuta le ha dado. Para referirse a este fenómeno se han utilizado términos como por ejemplo el seguimiento de órdenes o instrucciones, el ajuste al tratamiento, el cumplimiento de las prescripciones, etc.
– Herruzo J.
Para que te hagas una idea de la importancia de la adherencia al tratamiento, nos dice la OMS (Organización Mundial de la Salud) que en los países desarrollados, las tasas de adherencia a los tratamientos en enfermedades crónicas se sitúan alrededor del 50%. Esta cifra es considerablemente menor en los países en vías de desarrollo. En cualquier caso, la falta de adherencia es un problema a tener muy en cuenta a nivel mundial.
¿Qué plantearte como fisioterapeuta sobre la adherencia al tratamiento?
Antes de profundizar más, voy a dejarte las palabras que amablemente ha compartido con nosotros la compañera Inma Villa (una de las cabezas pensantes en el ámbito de la adherencia al tratamiento en España), y que son un estupendo punto de partida para sentar bases:
En mi opinión, la clave está en dominar el conocimiento de base, lo cual nos conducirá a optimizar los recursos porque nos va a posibilitar entender a qué nos enfrentamos, y manejar cada caso desde una perspectiva única. Y esto nos llevará a no frustrarnos. Y no olvidar que en adherencia, el «truco» no es nada, sin el «trato».
– Inma Villa
Por ello, es de interés plantearnos, antes de nada, las siguientes preguntas:
Variables en la adherencia al tratamiento
A continuación te dejo algunas de las variables más importantes a tener en cuenta en la adherencia a tratamiento del paciente:
- Estado de motivación del paciente: Es lógico pensar que un paciente motivado va a tener una mayor adherencia al tratamiento que una persona que, por ejemplo, muestra un cuadro depresivo y/o tiene un papel pasivo en el proceso de rehabilitación.
- Aspectos negativos de la situación de consulta: Un trato poco cordial del fisioterapeuta, así como su desinterés en la mejora del paciente. Una relación fisio-paciente es fundamental para un tratamiento exitoso.
- Comprensión de las instrucciones: En muchas ocasiones los pacientes no entienden qué deben hacer porque el fisioterapeuta no es capaz de explicarse con palabras sencillas y de fácil comprensión.
- Consecuencias de la adherencia y no adherencia: El explicarle al paciente lo que puede conllevar el no llevar a cabo el tratamiento.
- Compatibilidad entre la actividad normal del paciente y el tratamiento: Si el tratamiento puede integrarse mejor o peor en las rutinas del paciente. Para una pesona sedentaria es mas sencillo guardar reposo que para una persona activa.
- Dificultad del tratamiento prescrito: Es más probable que la adherencia al tratamiento sea buena si las acciones a llevar a cabo por el paciente son sencillas.
- Hábito de seguir instrucciones: Si seguir unos pasos recomendados es algo a lo que has estado habituado a lo largo de tu vida, será diferente a si no lo has hecho nunca.
- Consecuencias de las actividades prescritas: Consecuencias agradables llevarán a adherirse al tratamiento con más facilidad.
- Aceptación del problema y lo que conlleva: Negar la realidad no nos ayudará a mejorar. Debemos aceptar nuestro problema y tratar de ponerle remedio,
Las variables mencionadas anteriormente, y otras, las podríamos enmarcar de la siguiente manera:
Estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento
- Educativa: individual o grupal, oral, audiovisual, escrita, por teléfono, por correo, visitas a domicilio.
- Conductual: Desarrollo de habilidades, recompensa por la consecución de objetivos, asociación con una actividad diaria común, etc.
- Apoyo social y familiar: apoyo y/o consejo familiar, terapia grupal, etc.
- Dirigidas al fisioterapeuta y la administración: educación sobre la adherencia, investigación, etc.
- Técnicas: dirigidas a mejorar la prescripción del tratameinto, como puede ser simplificar las pautas a seguir.
- Combinación de las anteriores.
Puntos a mejorar en la adherencia al tratamiento
Dentro de las estrategias, debes tener presente una serie de puntos que te serán de gran ayuda:
- Estudiar las necesidades socio-económicas del paciente.
- Mejorar la relación entre el fisioterapeuta y el paciente, mejorando la comunicación.
- Formarse en el estudio de la adherencia al tratamiento.
- Combatir las limitaciones debidas a patologías presentes. Ej. ayudar a mejorar la memoria o evitar el empeoramiento.
- Dar instrucciones claras y de fácil comprensión.
- Hacer uso de material educativo para facilitar la tarea.
- Adaptar el tratamiento a su vida diaria y no al contrario.
- Instrucciones personalizadas para cada paciente.
- Monitorización y reevaluación del tratamiento.
- Educación en adherencia por parte del paciente.
- Estudio de posibles necesidades psicológicas.
- Proporcionar diferentes opciones al paciente, así como lo opción de estar en control de en qué consiste su tratamiento.
- Utilizar técnicas de motivación.
Educación del paciente en la adherencia a tratamiento
Los puntos más importantes a tener en cuenta son los que siguen:
- Recalcar cuan importante es la adherencia al tratamiento desde el minuto uno del tratamiento en consulta.
- Hacer entender cuáles son las consecuencias de la no adherencia al tratamiento.
- Recordar la importancia de la adherencia en cada visita del paciente a la clínica.
- Motivar, motivar, motivar… para que el paciente incorpore el tratamiento en casa a sus rutinas diarias.
- Diseñar y llevar a cabo estrategias para el cumplimiento de lo anteriormente expuesto.
Criterio de respuesta de adherencia
Dice la literatura que el criterio de respuesta de adherencia, lo que haría referencia al cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, debería ser cercano al 80%. Lo contrario se traduciría en pobres resultados del tratamiento mencionado.
Lo que piensan los fisioterapeutas
Tras preguntar a diversos compañeros fisioterapeutas (clínicos y/o investigadores), en Twitter e Instagram, cómo actúan en su práctica clínica para mejorar la adherencia al tratamiento de sus pacientes, he querido dejar constancia de todos y cada uno de sus comentarios (importante leer hasta el final). ¡Muchísimas gracias a todos!
Escuchar. Utilizar varias preguntas a lo largo de la sesión ¿Qué esperas acudiendo al fisioterapeuta? ¿Qué objetivos tienes? ¿Crees que juntos podemos alcanzar esos objetivos? Explorar juntos qué cosas pueden facilitarle o dificultarle los objetivos (DAFO). Si es necesario un gran cambio a nivel conductual, utilizo Entrevista Motivacional (Miller). Ofrecer al paciente un punto de contacto posterior para que pueda resolver dudas que le aparezcan más adelante. Darle posibilidad al paciente de elegir parte del plan terapéutico (puede ser el tipo de ejercicio, el sitio donde hacerlo, la cantidad de tiempo dedicada…).
Comprender que el ejercicio en sí no es lo importante, sino que en el centro debe estar la persona y la búsqueda de una perspectiva significante: qué sentido le va a dar la persona al ejercicio.
Decisiones compartidas y entrevista motivacional….basado en 93 factores de BCT.
Fomentar el valor de ET, trabajar la fuerza. Objetivos realistas y medibles objetivar progresión y limitaciones a mejorar. Mensajes +. Trabajo en equipo Paciente+Fisio. Echar unas risas cuando es posible, aceptar al paciente tal como es y, sobre todo ESCUCHAR.
Inundar la clínica de infografías didácticas que puedan llevarse a casa. Recomendar seguir ciertas cuentas en instagram como la tuya.
Insistir en la importancia del ejercicio en sus dolencias, ponerme a hacer los ejercicios con él y explicarlos y repetirlos las veces que haga falta. Nada más venir a la sesión, repasar todos los ejercicios vistos. No a la explicación de ejercicios en los últimos 5 minutos. Si son extremidades, enseñarle la diferencia de fuerza/debilidad de los miembros uno sobre el otro. Y que se de cuenta de como está. Y decir una y otra vez que esto es un trabajo en equipo, yo me curro el minimizar dolor para que tú puedas trabajar.
Lo primero no saturar de información, dejar claros no más de 3 puntos y sobre todo alianza terapéutica, q confíen en mí. Ah! Ser lo más honesta posible también.
Educación. Me refiero a educar al paciente. Ellos no tienen porque saber lo que es mejor para ellos. Parte de nuestro trabajo consiste también en ser educadores, como dicen los compis, sin saturar, ni lenguaje técnico. Claridad,sencillez, compromiso, empatía.
Yo en la historia clínica siempre pregunto por hobbies y aficiones, (aprendido de @fisiotri), en la medida de lo posible, intento que los ejercicios vayan en ese camino.
Escuchar historia y añadir preguntas clave. Reproducir y modificar síntomas durante exploración/tratamiento. Con los dos anteriores aumenta la confianza del paciente. A partir de aquí: píldoras de educación, qué puede hacer, qué puede esperar (pronóstico). Con píldoras de educación, aparte de algún concepto sobre dolor o sobre lo que crea que le pasa (ver creencias erróneas/maladaptativas), pauta de automanejo pasiva y activa (ejercicios). Lo justo sin aturullarle. Los ejercicios: 2-3 sencillos, haciéndolos previamente, viendo que la respuesta es favorable. En algún caso ofrecer regresiones para poder hacer si dolor aumenta. Y la importancia del pronóstico me parece fundamental. También dar una idea sobre las sensaciones que puede notar esa tarde al día siguiente de la sesión y al hacer también los ejercicios los días siguientes.También que cuando hagan los ejercicios en la clínica haya otros pacientes haciendo ejercicios (si fuera posible). Guiar al principio en los ejercicios y que luego los haga solo en la clínica. Preguntarle por las sensaciones después. Creo que esto aporta también confianza, ver que puede hacerlo solo. Partir de aquello que puede hacer y encontrar algunos ejercicios y movimientos con dolor soportable es clave. Y que al final el objetivo sea recuperar esas actividades que ha tenido que modificar o dejar de hacer y que le son importantes.
En la anamnesis intento “conocer” al paciente de forma que el reto que le plantee en cuanto a propuestas de ejercicio sea lo más cercano y factible según su realidad del día a día.
En pacientes de dolor complejo, antes de pautar ejercicio, ayudar a compaginar las actividades diarias con descansos. Hacer un planing realista. Incluso he ayudado haciendo menús semanales! Objetivos pequeños a muy corto plazo. Y siempre preguntarles y seguirles de cerca al principio.
También se me ha olvidado una cosa que creo que es bastante útil: grabar en su móvil los ejercicios al paciente con él mismo de ejemplo.
En el caso de mandar tratamiento complementario para casa, les explico que es cosa de los 2 y que tienen que hacer un mínimo en casa. Eso sí, por mi parte intento poner el mínimo de ejercicios (si son ejercicios) y les explico que mejor pocos y bien hechos que muchos, hagan la mitad y mal. También trato de incluirlos en sus AVD para que sea más fácil que los hagan. Si creo que tienen que volver, les dejo claro que milagros no hacemos y que tiene que volver.
Cuando he terminado anamnesis y exploración, antes de empezar el tratamiento, le enseño los ejercicios siempre lo primero, no lo dejo para lo último nunca, e insisto verbalmente en la importancia del trabajo activo.
Lo más importante para que haya adherencia al tratamiento es ver como progresas, ver que mejoras constantemente te da la motivación para seguir haciendo las cosas bien. Otra manera eficaz es sustituir un ejercicio que no gusta al paciente por otro, no hay ejercicio obligatorio.
Solo prescribo 2 ejercicios. En la segunda sesión les pido que me enseñen y valoro posibles cambios.
Solo 4 ejercicios y tiene que rellenar por día y por hora en una hoja si los realizó o no y una observación. Se controlan por semana. Se hacen modificaciones si fuera necesario.
Medir un síntoma o signo, pedirle que haga el ejercicio y volver a medir para que vea resultados.
Entregar artículos que hablan sobre mitos del dolor y beneficios del ejercicio a todos los pacientes. Retestar siempre el dolor después de hacer un ejercicio indicado para que sea consciente del beneficio. Predicar con el ejemplo. Si voy a recomendar que la gente se mueva, los pacientes tienen que ver que yo me muevo.
Hacer reír al paciente casi todo el tiempo. Empatía, que se sienta a gusto.
Máximo 3 ejercicios para casa y minisesiones de control tras 2-3 semanas para valorar cambios.
Les digo cuando se laven los dientes, 3 veces al día, así se acuerdan siempre.
Motivación, metas a corto y largo plazo, música que motive a la persona.
Alianza terapéutica.
Lo mejor creo que es hacerles ver que es su cuerpo y su lesión, y que de ellos depende que se recupere.
Hacer partícipe al paciente en la pauta de su tratamiento, por ejemplo: «Te propongo 2 opciones y escoges la que más te motive.
Modulación de síntomas a corto plazo –> Fortalece la alianza terapéutica –> Aumenta la adherencia al tratamiento.
Escuchar, explorar y explicar la hipótesis de lo que le puede estar pasando (para tranquilizar o derivar). Una vez que entiende lo que le pasa, que entienda el enfoque del tratamiento: qué hacemos, cómo y para qué. A lo largo de la rhb, explicaciones varias según pac/dudas/necesidades.
Explicar el punto de partida, la importancia del control de síntomas gradual, los beneficios del ejercicio y los cambios estructurales y funcionales que se necesitan para conseguir mejorar a largo plazo = pacto terapéutico.
@raulrr94:
Explicar la importancia de que tome un papel activo en la recuperción. Adaptar todo tratamiento a cada paciente de forma que le sea fácil o agradable realizarlo. Hacerle partícipe en la rehabilitación y no tratarle como una simple patología con patas.
Pocos ejercicos (2 o 3) y sin material específico (o usar cosas que todos tenemos en casa). Ej.: cambiar pesas por botellas de agua (o similares), bosu por cojín… o simplemente ejercicios sin material con el peso corporal. Otro truco que yo tengo es enviarles por Instagram o cualquier red social los ejercicios en vídeo para que los recuerden y vean hacerlos, ya que muchas veces pensamos que los recordarmos bien, pero no.
Que siga los gustos/preferencias de paciente.
Educacion!!! Trato de que entienda en la primera sesión la importancia del ejercicio con un ppt bastante dinámico e interactivo. Todo basado en la evidencia más reciente!»
Marcar objetivos a corto y largo plazo. Individualizar los ejercicios al máximo para que motiven al paciente.
Ir metiendo el movimiento como parte de la sesión. Que no dé la impresión de pautas aisladas extras.
Ser muy pesado principalmente. O alguna frase como…»este es tu ibuprofeno diario.
Una taza de ejercicios funcionales y significativos con una cucharadita de humor en grupo.
¿Que sueles hacer en tu día a día?
1 sentarme y levantarme de la silla, 2 recoger algo del suelo, 3 coger algo alto, 4 alcanzar con el brazo un objeto… – lo transformamos en un ejercicio 1 squat, 2 lunge, 3 reach up, 4 TAFA.
Me gusta ver mucho la tele.
Vale, ¿Qué canal?
Tv5 – A cada palabra malsonante te levantas de la silla y te sientas.
Y el TOP en geriatría, dinámicas grupales con empoderamiento (deberes, liderazgo de la clase, diversión…).
Educación sobre efectos/beneficios y consecuencias si no se hace. Recordatorio en el móvil. Familiar que lo haga con la persona/motive. Buscar un momento que a ellos les venga bien y adaptarlo a ese momento/actividad.
Educación que le perjudica y que le beneficia. Explico circuitos de recompensa (que le hace sentir bien o le da placer). Chivatos de kinesio que le avisan si se acerca a una posición que le perjudica. Recordar que si es recidivante o crónico no tiene alternativa al ejercicio.
Claves a tener en cuenta
- La falta de adherencia es un problema de gran importancia de la que le solemos dar.
- Hay muchos factores en juego.
- En enfoque de la adherencia al tratamiento debe ser indidualizada.
- A día de hoy sabemos que el ejercicio terapéutico es esencial en todo tratamiento, pero no debemos olvidar que la adherencia al tratameinto va más allá del ejercicio… educación, empatía, motivación y un largo etcétera.
- La mejora de la adherencia al tratamiento debe ser un trabajo en equipo… paciente, fisio, médico, sistema sanitario, etc.
- Solemos buscar evidencia científica para tratar pero, ¿buscas evidencia para saber cómo optimizar la adherencia al tratamiento? El estudio de la adherencia al tratamiento debe ser obligatoria porque es la clave del éxito en nuestras actuaciones.
Para aquellos que quieran leer un interesante artículo sobre la adherencia al ejercicio, es recomendable echar un vistazo a este «paper».
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Referencias
– Adherence to long term therapies: evidence for action. World Health Organization, (2003).
– Herruzo J. Evaluación e intervención en adherencia a prescripciones médicas y de salud. Análisis y Modificación de Conducta 1990;16(48):193-208.
– Ferro García, R., García Ríos, M. ., & Vives Montero, M. C. (2004). Un análisis de la adherencia al tratamiento en fisioterapia. Fisioterapia, 26(6), 333–339.doi:10.1016/s0211-5638(04)73120-x
– Vargas Negrín F.. Adherencia al tratamiento: un reto difícil pero posible. Rev Osteoporos Metab Miner. 2014 Mar.; 6 (1): 5-7. http://dx.doi.org/10.4321/S1889-836X2014000100002.
– Tatiana Dilla, Amparo Valladares, Luis Lizán, José Antonio Sacristán. Adherencia y persistencia terapéutica: causas, consecuencias y estrategias de mejora, Atención Primaria, Volume 41, Issue 6, 2009, Pages 342-348, ISSN 0212-6567, https://doi.org/10.1016/j.aprim.2008.09.031.
– Jordan, J. L., Holden, M. A., Mason, E. E., & Foster, N. E. (2010). Interventions to improve adherence to exercise for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.cd005956.pub2
– Mathes T, Jaschinski T, Pieper D. Adherence influencing factors – a systematic review of systematic reviews. Arch Public Health. 2014;72(1):37. Published 2014 Oct 27. doi:10.1186/2049-3258-72-37
