Dolor lumbar en un contexto individual

Tratamiento dolor lumbar contemporáneo

 

Hoy te traigo un interesantísimo artículo escrito por JP Caneiro, donde nos habla de un paciente con dolor lumbar crónico, para ver el desafío que supone integrar el conocimiento actual en la práctica clínica. JP Caneiro es un fisioterapeuta que imparte clases en la Universidad de Curtin (Australia) y que está realizando su doctorado en dolor lumbar. Este artículo ha sido amablemente facilitado por los compañeros de Pain-ed y puedes leer el original aquí.

El artículo dice así…

Dolor lumbar en un contexto individual

“Cuando el médico me preguntó cómo me había lastimado la espalda, le dije: No tengo ni idea, simplemente comenzó a dolerme. Me dijo que necesitaba algo de tiempo sin trabajar para que la espalda pudiera curarse y que pudiera aprender a cómo levantar peso correctamente con el fisio”, JM, trabajador con dolor de espalda crónico.

A pesar del crecimiento de la  investigación que desafía las creencias que impulsan la práctica actual de la atención médica, todavía hay una brecha entre la evidencia y la práctica clínica (O’Sullivan et al 2016). Los límites profesionales están siendo desafiados actualmente al tratar a una persona con dolor persistente. Para dar sentido al dolor a nivel individual, el conocimiento actual requiere que los profesionales de la salud amplíen su alcance de práctica para mirar y actuar más allá de la dimensión física (Moseley y Butler 2015, O’Sullivan 2012, Wand et al 2011).

Sin embargo, trabajos recientes han resaltado que la dimensión física sigue siendo la de preferencia de los practicantes. Específicamente, los fisioterapeutas encuentran difícil identificar e integrar factores no físicos de manera efectiva en la práctica clínica (Singla et al 2015, Synnott et al 2015). Con el objetivo de cerrar esta brecha entre evidencia y práctica, el siguiente caso ilustra la integración del conocimiento contemporáneo en la práctica clínica, en la cual el dolor se considera dentro del contexto del individuo.

Una historia de dolor común

JM es un trabajador de 38 años con dolor lumbar durante ocho meses,  de desarrollo insidioso. A pesar de la ausencia de signos clínicos indicativos de banderas rojas (alarma), traumas o déficits neurológicos, se remitió a JM para un escáner. Los resultados del escáner mostraron abultamientos en el disco y cambios degenerativos en los dos niveles lumbares inferiores, sin compresión nerviosa. A JM le dijeron que los escáners no eran “tan malos para su edad y que solo necesitaba algún tiempo para “sanar”. El tratamiento inicial incluyó un par de semanas sin trabajar y fisioterapia.

Después de seis meses de terapia manual, reeducación postural, modificación de la actividad y varias semanas combinando trabajo y baja del trabajo, JM realizaba tareas livianas y no se sentía mejor. De hecho, estaba peor. Perdió la confianza en su espalda y en su capacidad para volver al trabajo a tiempo completo. Tenía miedo de que “doblar” la espalda pudiera empeorar la lesión. Le preocupaba no poder mantener a su familia. No estaba durmiendo bien, preocupado por el futuro de su espalda y frustrado porque ahora estaba haciendo las cosas correctas, pero aún no podía hacer lo que necesitaba (trabajar con normalidad) y “hobbies” (hacer ejercicio).

Esta historia resalta la influencia de un modelo de razonamiento patológico obsoleto, aunque altamente utilizado, en el que el dolor se atribuye a una lesión y donde el cuerpo es vulnerable al daño tisular bajo ciertas exigencias físicas. Se utilizaron estrategias como el tiempo de inactividad y la modificación de la postura para permitir una “curación” adecuada y protección para no volver a lesionarse. Tal razonamiento puede interpretarse como adecuado en presencia de una lesión real, en la que se produjeron trauma y daños en los tejidos. Sin embargo, éste no fue el caso.

Identificando los factores que contribuyen a la experiencia del dolor

Para ver la historia de esta persona desde una perspectiva más contemporánea, la entrevista debe incluir preguntas que son más amplias que “¿Cómo te lastimaste/lesionaste la espalda?”. Se usa lenguaje que asume que se ha dado daño tisular, preparando al paciente para que responda dentro un marco de lesiones. Por el contrario, al preguntar: “¿Qué más estaba sucediendo en tu vida en el momento en que te dolía la espalda?” reveló niveles significativos de estrés contextual durante más de seis meses antes de su dolor de espalda. JM y su esposa estaban tratando de tener un segundo hijo a través de FIV, lo que estaba causando angustia emocional y financiera. Como consecuencia, JM cogió unas horas más de trabajo, lo que a su vez redujo su tiempo de ejercicio e impactó en la cantidad de sueño.

Como pareja, también participaron en voluntariados comunitarios los fines de semana y, últimamente, un par de noches a la semana. Aunque lo disfrutaba, estos compromisos estaban ocupando mucho de su tiempo libre. Como parte de una entrevista exhaustiva, este estilo de interrogatorio facilitó una conversación abierta, sin prejuicios y de naturaleza reflexiva, brindando una oportunidad para que el paciente divulgara una serie de factores conocidos por influir en la experiencia del dolor de una persona.

Preguntar sobre la causa de su dolor reveló que creía que estaba relacionado con un daño en la espalda, que fue causado por una postura incorrecta (no mantenerla recta) al agacharse y levantarse. JM reportó un gran temor y anticipación al dolor al inclinarse para coger un bolígrafo del suelo. JM se movió lentamente, protegiéndose y en cuclillas para evitar flexionar la columna. Informó que evitó “doblarse” tanto como fue posible por temor a causar más daño y arriesgarse a no poder seguir trabajando. La flexión guiada, sin protección y permitiendo que la columna vertebral se flexionara, revelaba mayor temor y anticipación al dolor y, para su sorpresa, redujo su experiencia de dolor. Este experimento conductual brindó la oportunidad de desafiar sus creencias y creó una nueva experiencia positiva.

Guiados por un marco de razonamiento clínico multidimensional (O’Sullivan 2015, Vibe Fersum et al 2013) se identificaron los siguientes factores contribuyentes clave a partir de la entrevista y el examen:

Psicológico

  • Sufrimiento/angustia familiar emocional.
  • Miedo a quedarse sin trabajo y no poder mantener a la familia.
  • Miedo a que las actividades laborales (flexión y carga de peso) causen lesión en la espalda.

Social

  • Dificultades financieras.
  • Trabajar horas extras.
  • Ocupado con el trabajo voluntario

Físico

  • Trabajo físicamente exigente.
  • Flexión y carga de peso protegiéndose (moviéndose lentamente, en cuclillas y con cuidado).

Estilo de vida

  • Hacer menos ejercicio.
  • Dormir menos.

La interacción de estos factores pueden proporcionar información suficiente para sensibilizar el sistema nervioso, creando un entorno para la expresión de respuestas de protección neuro-inmuno-endocrinas, como el dolor (O’Sullivan 2016, Moseley y Butler 2015). Comprender esta perspectiva tiene un impacto fundamental en la forma de tratar a esta persona.

¿Cómo integrar todo esto?

Los factores modificables identificados fueron trabajados para promover el cambio en el sistema, hacia las necesidades y objetivos de la persona. En este caso, el plan de tratamiento fue para:

Facilitar una mejor comprensión del problema del dolor

  • Reconceptualizar el dolor al disipar el mito de que su dolor estaba relacionado con una lesión. Más bien, el dolor surgió como consecuencia de una interacción de estrés subyacente (familiar, financiero) y cambios en el estilo de vida (inactividad, falta de sueño). Esto, junto con el temor de causar más lesiones y la adopción de conductas protectoras (evitar agacharse con normalidad), condujo a la persistencia del dolor y la pérdida de función.
  • Explicar que los factores físicos son uno de los muchos factores que podrían influir en su experiencia de dolor; y que la evidencia sugiere que la forma en que te agachas no está relacionada con el riesgo de dolor (Wai et al 2010) y que el “doblarte” más no está asociado con más dolor (Villumsen et al 2015)
  • Quitar el miedo ocasionado por las pruebas por imagen: explicar que cerca del 68 por ciento de las personas sin dolor a esta edad presentan degeneración discal y el 50 por ciento presentan prolapsos discales (Brinjikji et al 2015); y estos cambios no son predictivos de dolor futuro (Jarvik et al 2005).

Facilitar el movimiento normal (no protector)

  • Reentrenamiento del movimiento guiado para abolir el comportamiento protector. El mensaje clave era dejar de proteger su espalda y volver a inclinarse y levantarse como antes (sin preocuparse por la postura)
  • Retomar los deberes de trabajo normales (trabajo manual) sin pensar que agacharse y levantar objetos son peligrosos. La exposición a la tarea temida de forma controlada puede promover la confianza y el condicionamiento.

Consejos de estilo de vida

  • Sugerir minimizar los compromisos voluntarios (temporalmente), para tener más tiempo para hacer actividad física.
  • Estrategias de mejora del sueño para reanudar la rutina normal.

Después de dos meses de este enfoque individualizado, JM volvió a trabajar con normalidad la mayoría de los días de la semana, haciendo ejercicio, durmiendo mejor y reportando una reducción significativa en el miedo a la flexión. Informó de que la reconceptualización del dolor era fundamental para su capacidad de cambio, y que la práctica de una nueva estrategia le permitió reanudar el trabajo con confianza.

Cerrar la brecha entre evidencia y práctica: ¿un obstáculo o una oportunidad?

A la luz de los resultados poco inspiradores de los ensayos de intervención que evalúan la práctica tradicional de salud que cuestionan las creencias de la práctica actual y la sensación de insuficiencia en la integración de la evidencia contemporánea en la práctica clínica llevada a cabo por fisioterapeutas, este escenario desafiante puede ser visto por muchos como un obstáculo, un momento de crisis en nuestra profesión. Mi punto de vista, y el de otros, es que ésta es una oportunidad para el desarrollo de nuevas habilidades que nos capacitan mejor para enfrentarnos al complejo problema del dolor (Caneiro et al 2016, O’Sullivan et al 2016).

Los fisioterapeutas que han sido entrenados para ampliar su conjunto de habilidades hacia un enfoque multidimensional del dolor informan de cambios positivos en su práctica clínica (Synnott et al 2016, Nielsen et al 2014). Para aceptar un enfoque más contemporáneo en la práctica clínica, los fisioterapeutas necesitarán una mentalidad flexible para adaptar las creencias profesionales tradicionales.

12 thoughts on “Dolor lumbar en un contexto individual”

  1. Buenas noches Jorge! Por mucho que admiro al grupo de Pain-Ed y les aplaudo en el gran esfuerzo que realizan para mejorar el manejo del dolor lumbar (que tanta falta hace) creo que hay algunos matices que personalmente creo que se escapan en el artículo.
    Es cierto que históricamente se ha dado excesiva importancia y malinterpretado la mayoría de hallazgos que se pueden encontrar en las pruebas complementarias en la columna lumbar. Por suerte, las tendencias más actuales valoran los factores psicosociales, ya que no se puede entender (y menos tratar) el problema de nuestro paciente sin considerarlos.
    No obstante, considero que ganando especificidad en los factores psicosociales se pierda dicha especificidad en los factores biológicos. Con eso quiero decir que sí que hay algunos hallazgos estructurales que pueden ser muy relevantes en pacientes con dolor. Pongo tres ejemplos (con las referencias más abajo):

    – Pacientes con dolor Lx presentan más hallazgos de Cambios Tipo Modic y High Intensity Zone
    – Degeneración discal por sí sola no se relaciona con LBP, pero DD + Nódulo Schmörl + Cambios Tipo Modic sí.
    – El movimiento angular del disco en LBP discogénico presenta ALTA precisión diagnóstica (0,978).

    Además, considero que el paciente descrito en el artículo es un claro “psicosocial puro” cuando la realidad clínica es muy diferente, con claros comportamientos mixtos, donde interpretar qué peso tiene cada factor en nuestro paciente puede ser todo un reto.
    Para vislumbrar qué factores serán relevantes para nuestro paciente recomiendo una valoración exhaustiva de todos los factores (sean biológicos o psicosociales), sin dar ninguno por hecho; utilizando herramientas de medida validadas y sensibles a los cambios clínicos de nuestro paciente.

    Finalmente, propondría un análisis minucioso de las pruebas de imagen, diferenciando las relevantes de las no relevantes, ya que el error histórico no ha sido la sobrevaloración de factores biológicos, sino su mal interpretación. De la misma forma, psicosocialmente se requerirá una valoración igualmente exhaustiva.

    Muchas gracias por la entrada Jorge, estoy encantado que acerques la evidencia de calidad de esta forma! Enhorabuena.

    1. Association between changes in lumbar Modic changes and low back symptoms over a two-year period
    Jyri Järvinen1, Jaro Karppinen2,3,4*, Jaakko Niinimäki1,3, Marianne Haapea1, Mats Grönblad5, Katariina Luoma6
    2. Jensen RK, Leboeuf-Yde C, Wedderkopp N, Sørensen JS, Jensen TS, Manniche C. Is the development of modic changes associated with clinical symptoms? A 14-month cohort study with MRI. Eur Spine J. 2012;21:2271–9.
    3. Mitra D, Cassar-Pullicino VN, McCall IW. Longitudinal study of vertebral type-1 end-plate changes on MR of the lumbar spine. Eur Radiol. 2004;14:1574–81.
    4. The association of combination of disc degeneration, end plate signal change, and Schmorl node with low back pain in a large population study: the Wakayama Spine Study
    5. The value of radiographic indexes in the diagnosis of discogenic low back pain: a retrospective analysis of imaging results

    1. Buenas noches Jeroni,

      Es estupendo tenerte por aquí. Lo primero, no hay que disculparse, ni porque sea el grupo de Pain-ed, ni porque esté escrito en mi blog. Si no se critica, con base, lo que uno lee (sea escrito por quien sea), nunca mejoraríamos la Fisioterapia. En esto no hay intocables, hay ánimo de mejorar el tratamiento del paciente.

      Voy a intentar responderte a todo. Sinceramente creo, que el modelo que defiende el equipo de O’Sullivan lo estamos tomando como “todo es psicosocial y lo biológico es historia” y esto es lo que se le ha criticado en más de una ocasión. Es más, yo mismo pienso a veces (en algunos vídeos que he visto) que, por más que le tengo aprecio a Peter, hay veces que podrían hacer pensar lo que me comentas (o quizás sea problema del receptor y mi interpretación sea errónea).

      En cuanto a los estudios que me comentas, sólo los he leído por encima y son de interés, aunque ellos mismos reconocen limitaciones. Esto de los estudios, todos sabemos que es más que complicado y todos podemos defender ideas con estudios y encontrar limitaciones en otros. Rectifico, todos los que tengan un poco de sentido común y capacidad de lectura crítica (que ya sabemos que muchas veces brilla por su ausencia).

      Estamos hablando de subgrupos diferentes, aunque cierto es que lo de subgrupos puros “is far from reality”.

      Poco podemos comentar referente a la evaluación hecha al paciente, porque los datos que nos dan son casi inexistentes. Pero entiendo que llevaron a cabo una completa anamnesis que les llevó a pensar que era un caso que mostraba muy bien la magnitud de los factores psicosociales y donde los hallazgos por imagen no tenían gran relevancia (basándose en la literatura científica).

      Yo considero que en este artículo debemos sacar como “enseñanza” (sobre todo, el que desconozca este modelo, que somos más de la cuenta) cuan centrados estamos todavía en lo biológico los fisios, a estas alturas del cuento y qué importancia tiene la parte psicosocial. Destacando, sobre todo, en este caso el miedo-evitación y la creencia en la fragilidad de la columna. Básicamente lo que hemos estado haciendo (y seguimos haciendo) durante muchos años. Sea más o menos biológica la razón, los tratamientos pasivos y orientados a la protección de la estructura (descartando casos puntuales), no son beneficiosos para el paciente.

      Debemos huir de extremismos y absolutismos y tratar de ser críticos con absolutamente todo, lo diga quien lo diga. Es por ello que has hecho bien en comentar y de esta manera sacar a relucir este tema.

      Te estoy muy agradecido por el comentario, que nos lleva a la reflexión (a mí el primero) y creo que viene muy acorde al caso.

      Muchas gracias por las gratas palabras y espero verte por aquí con más asiduidad.

      1. Muchas gracias por el feedback Jorge. Más que nada lo decía debido a que estamos entrando en la “era psicosocial” y aceptando como si fuese el modelo correcto, cuando realmente los tratamientos centrados en esos factores no han demostrado tener más resultados que efectos muy pequeños en dolor y discapacidad. Con eso no quiero despreciar el abordaje de O’Sullivan ya que considero que en algunos pacientes será vital (todos hemos tenido uno de esos pacientes al que le cambiamos la vida con pedagogía del dolor + CBT) pero en muchos puede tender a sobrevalorar los factores psicosociales.
        Para mi, la investigación del LBP tiene que volver a la fisiopatología pura y a los mecanismos subyacentes, ya que no entendemos esta patología, y no tenemos ni idea porque les duele la espalda a nuestros pacientes.
        Una patología no del todo conocida que se encuentra en la fase de ECAs está sometida al exceso de publicación de falsos resultados mediante p-hacking y errores metodológicos. Si se busca EC sobre el dolor lumbar se puede encontrar de todo, pero en cuanto a ECAs no hay ninguna intervención que tenga más allá de efectos pequeños (la importancia del magnitud effect).
        Como decía Rafa Torres en la Sefid, eso puede ser debido a que no subclasificamos correctamente a los pacientes o bien que no podemos cambiar la evolución natural de la patología con nuestras herramientas. Para resolverlo creo que debemos basarnos en mejorar nuestra comprensión sobre el LBP, y precisamente la mejor manera no suele ser mediante ECAs.
        Muchísimas gracias por tus palabras Jorge, son oro para mí! Un abrazo y procuraré pasarme más por el blog.

        1. Hola Jeroni,

          Me ha encantado la parte del “no tenemos ni idea”, eso es lo que hemos tardado muchísimo tiempo en darnos cuenta y algunos creemos saberlo todo. Siempre digo que el mejor curso que he hecho fue en el que el profesor me dijo “no tengo ni idea, cuando des con ello me lo comentas”, a una de mis preguntas. Considero que no tenemos ni idea, no sólo de dolor lumbar, sino de casi todo. Ejemplos pueden ser el síndrome de la cintilla ilitibial, las bursitis y un largo etcétera.

          Tú comentas que estamos en la “era de lo psicosocial”, yo soy de los que piensan que estamos en la “era del darnos cuenta”. Darnos cuenta de lo poco que sabemos y querer buscar soluciones. Unos buscan soluciones en lo psicosocial, otros en la terapia manual (cuyos resultados también son los que son)… y otros siguen en la “era de lo que siempre ha funcionado” o “era del inmovilismo”.

          Dejando de lado la última (en el intento de que desaparezca estamos) me enorgullece que la Fisioterapia esté donde está y trate de mejorar desde la autocrítica. Siempre partiendo de la humildad, de ser conscientes de nuestra ignorancia.

          Tendemos a ser seguidores de unos u otros, de lo uno o de lo otro, cuando sabiendo de la complejidad de cada caso y su carácter multifactorial, hace esto un sinsentido.

          Comentarios como el tuyo me hacen pensar que vamos por el buen camino, ya que soy un fiel defensor de que la Fisioterapia va a ser “top” de aquí a unos años (si nos decidimos a convertirla en una sola y no un compendio de ellas).

          Termino con un párrafo de un artículo que Arturo Goicoechea escribió en este blog y que me viene a la cabeza cuando separamos biológico de psicosocial…
          “Si yo fuera fisio, despertaría y me pondría a estudiar y con-jugar con los pacientes, con su dolor y su actividad secuestrada. Aprendería Biología básica, desde la perspectiva de que todo es Biología, incluida la cultura”.

          Muchas gracias de nuevo, Jeroni. Un abrazo!

          1. Me anima ver que compartimos esta visión Jorge, porque ser conscientes de la propia ignorancia sobre un tema hace que podamos ampliar nuestro conocimiento. También me ha encantado el recordatorio de la necesidad de unificar la Fisioterapia y coordinar nuestros esfuerzos. Y mucha razón tiene Goicoechea con lo de “todo es Biología”, a veces las dicotomías bio-psicosocial nos impiden ver la imagen completa.

            Otra cosa que me parece fascinante es que sabiendo tan poco sobre las patologías más prevalentes en el mundo seamos capaces de ayudar tanto a algunas personas. Al final, lo que vale la pena es ver como podemos mejorar la vida de nuestros pacientes, pero siendo conscientes que sin el conocimiento veraz de base, eso sería prácticamente imposible.

            Gracias a ti por realizar tales esfuerzos de divulgación, haces muchísimo por la fisioterapia. Ánimo y recuerdos desde Mallorca 😉

  2. Excelente artículo Jorge!! Es obvio que el fisioterapeuta debe involucrarse en todos los aspectos modificables de la vida del paciente con dolor lumbar; además de llegar a ganarse la confianza del paciente para que pueda cumplir eficazmente con sus prescripciones y recomendaciones. Es más que evidente que el fisioterapeuta debe tener un conocimiento importante de psicología y de esa manera poder tener resultados eficaces.

  3. Buenas tardes.
    Tuve la suerte de acudir al curso de Peter O’Sullivan en Junio. Yo no creo que Peter O’Sullivan no tenga en cuenta los factores biologicos, al reves, una vez descartados estos, y explicando al paciente la realidad sobre su espalda, es cuando se puede empezar a trabajar en los otros factores como miedo, creencia de lesion, movimiento y recuperacion funcional. Es entonces cuando puedes tratar al paciente segun el modelo que proponen.
    Por cierto Jorge, nunca escribo pero me encanta seguirte.
    Un saludo

    1. Hola María. Estás en lo cierto. En el mismo artículo comentan que descartan problemas neurológicos, etc. Creo que ya cuando se empieza a hacer la valoración del paciente, se empieza a tratar con su enfoque, ya que considero que todo está integrado e interrelacionado. Pero tu apunte es estupendo y entiendo a lo que te refieres, sólo quería puntualizar, por si se entendiera de otra manera. Muchas gracias por las gratas palabras, que siempre son de agradecer. Espero verte más por aquí. Un saludo, que creo que tenemos amigos en común en Southampton.

  4. Magnífico, aunque no todos los pacientes reciben con tanta claridad nuestras explicaciones, o no las creen y no las integran de tal manera, e incluso nos miran raro si le hablamos de estos componentes psicosociales. Y bueno, muchos siguen solicitando el masajito y nada más. Pero aun así, muy bueno. Me agencio la pregunta “¿qué más estaba sucediendo en tu vida en el momento en que te dolía la espalda?” 😉

    Gracias!

    1. Hola Alberto. Llevas razón, todavía nos llevará tiempo cambiar la cultura que mantiene a la Fisioterapia en un marco que no le corresponde. De cualquier modo, estamos dando pasitos y quiero pensar que son en la dirección correcta. Un saludo y muchas gracias por pasarte por aquí!”

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