Una historia de movilización precoz

Nace esta aventura con un tuit pidiendo ayuda para encontrar programas de movilización precoz y hospitales que los lleven a cabo. Las redes sociales son un nicho de esparcimiento pero también de conocimiento. Depende del uso que se les dé. La unión de ambos objetivos, entretenerse y aprender, me parece que es la clave. Francisco Mora dice que el cerebro solo aprende si hay emoción. En este relato de superación hay mucha. La conexión de personas a través de la red ha hecho posible la experiencia. El poder transformador de las TRIC es imparable. Todos hemos vivido o viviremos alguna vez la historia que viene a continuación. Espero que después de leerla seas capaz de protagonizar el cambio. El viaje comienza el día que mi abuela ingresó en el hospital más internacional del mundo.

Empezando por la vía rápida

El auxiliar nos dejó la comida y nos animó a preguntar a la enfermera si podíamos empezar a movernos un poco para facilitar la recuperación. Mi abuela llevaba en cama desde que subió a planta, un par de días antes. Claro que sí, poco a poco y con cabeza podéis ir paseando esta tarde por el pasillo. En la penúltima habitación hay un señor que también es de su pueblo. Mire a ver si le conoce. Después de la siesta ayudé a mi abuela a levantarse y caminamos lentamente en busca de nuestro misterioso vecino. Al llegar, un familiar esperaba en la puerta. Está con la fisio, nos dijo con mucha naturalidad, como si nos conociera de toda la vida. Mi abuela me miró y deduje que no sabía quien era. Hija y qué tal está. Pues muy contento, es el tercer día y ha estado con la movilización pasiva continua. Ahora van las movilizaciones pasivas y activo-asistidas y luego trabajarán transferencias e irán a la escalera. Ayer que fue el segundo día, empezó la marcha con carga parcial después de las movilizaciones y de los isométricos. Está todo muy bien explicado aquí. Y nos enseñó una hoja. Vía clínica rápida (fast-track) en prótesis total de rodilla (1). Se aprecia una excelente coordinación de los equipos que intervienen. Así mejorará la calidad y disminuirán las variaciones en el cuidado y los costes. Mi abuela hablaba con mucha propiedad. Yo me fijé en que cada vía clínica debe ser diseñada por un equipo especializado para un hospital específico. Sus principios son el manejo del dolor, la movilización precoz y la revisión de factores organizativos para optimizarlos y lograr una recuperación segura y en un menor periodo de tiempo. ¿Y desde el primer día ya se puso de pie? Pues sí, primero movilización pasiva continua y ejercicios. Después estuvo un rato sentado y le hicieron dar unos pasos. Yo seguía leyendo la hoja. Me llamaba la atención que disminuir la estancia hospitalaria no era el objetivo principal sino la consecuencia positiva del tratamiento efectivo y la optimización logística. La mujer nos dijo que si todo iba bien, hacía los ejercicios pautados en casa y acudía a las revisiones…¡no necesitaría otro tipo de rehabilitación! La enfermera que nos había dado permiso para caminar se acercó a nosotros. Les di permiso para caminar no para charlar, y le dio un beso en la mejilla a mi abuela. Venga, hacia el otro lado del pasillo. Dele recuerdos a su padre. Nos despedimos de la hija del vecino y nos fuimos. ¿Quién sería?

Descubriendo una gran aliada: la terapia ocupacional

Después del paseo nos sentamos en una salita a descansar. Una terapeuta ocupacional hablaba con unos familiares sobre la importancia de prevenir el delirium en un caso como el de su madre: persona mayor con infección urinaria, depresión, deshidratación y otras enfermedades crónicas. Les explicaba que el delirium o síndrome confusional agudo aparece de forma brusca y tiene una evolución fluctuante que se caracteriza por alteraciones de la conciencia, pensamiento y atención. Algo así le pasó a tu bisabuelo una vez, se puso malo y comenzó con esas cosas. También tenía alucinaciones y quería pegarnos cuando le íbamos a asear. Estuvo así 4 o 5 días y luego le costó mucho recuperarse. Nos dijeron que era una suerte que antes de enfermar fuera tan independiente, que eso le había ayudado. La terapeuta seguía hablando con los familiares. Vamos a llevar a cabo una intervención de prevención no farmacológica reforzada con terapia ocupacional precoz e intensiva. ¿Terapia ocupacional es lo que quiere estudiar tu hermana? Sí, eso dijo hace poco. Pues a ver si me entero bien de cuál es su labor. Vamos a escuchar. Fíjense, por un lado aplicaremos las medidas estándar:

⦁ Reorientación espacial y temporal.
⦁ Explicación del motivo del ingreso.
⦁ Movilización precoz.
⦁ Uso de gafas o audífonos.
⦁ Colocación de un reloj y un calendario.
⦁ Retirada de contenciones físicas.
⦁ Respeto del descanso nocturno.
⦁ Reducción de fármacos con potencial anticolinérgico y de las benzodiacepinas.

Esa es un medida fantástica. ¿Cuál abuela? La de que no te molesten por la noche para darte una pastilla o tomarte la tensión si no es estrictamente necesario. La verdad es que sí. Y pensé en la campaña SueñON que había visto en la tele la semana pasada. ¿Y en qué consistirá el refuerzo con terapia ocupacional precoz e intensiva? Pues tiene seis componentes:

⦁ Estimulación polisensorial.
⦁ Estimulación cognitiva.
⦁ Posicionamiento adecuado.
⦁ Entrenamiento de las actividades básicas de la vida diaria.
⦁ Estimulación motora de los miembros superiores.
⦁ Implicación de la familia.

Los familiares se interesaron mucho por este último punto y tras la charla comprendieron la importancia de su participación activa en la recuperación. La terapeuta ocupacional les informó de que habría 2 sesiones al día de 40 minutos durante 5 días. Se trataba de una propuesta publicada por un grupo de investigación del Hospital Clínico Universidad de Chile (2). Ya me he enterado de a qué se va a dedicar tu hermana y me gusta mucho. Vámonos que va a empezar el parte y quiero ver lo de las elecciones. Así que pasito a pasito volvimos a la habitación.

Hasta los más delicados deben moverse

A la mañana siguiente mi abuela se vino arriba y me dijo que quería subir por las escaleras a la tercera planta a ver qué había y de paso fortalecer un poco las piernas. Abuela, de aquí a una media maratón. ¿Qué? Nada, nada. Venga pues avíate que nos vamos. A mitad de camino tenía cara de arrepentimiento pero no dijo nada. Cuando llegamos fue directa a sentarse. Es dura mi abuela. Apareció un fisioterapeuta y detrás un grupo de veinteañeros con uniforme de prácticas. Parecían muy impresionados. Bien -dijo el fisio- esta semana habéis tenido tiempo de leer el artículo que os recomendé sobre la fisioterapia en la debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos (3). Ahora acabamos de ver pacientes con esta condición. Quiero que hablemos sobre qué es, cuáles son los factores de riesgo, las consecuencias y los tratamientos apoyados por la evidencia científica. ¿También trabajan con pacientes tan delicados? Mi abuela no daba crédito. Yo tampoco.

La debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos es un síndrome clínico de debilidad muscular generalizada que se desarrolla mientras un paciente está críticamente enfermo, y para el cual no hay otra explicación que no sea la enfermedad crítica en sí misma -dijo el más alto de los alumnos. Otras dos alumnas cuchichearon unos segundos y la que tenía los ojos verdes se animó a apuntar que es común en pacientes con sepsis severa, ventilación mecánica prolongada o con dificultad para retirársela. Su compañera del flequillo remató la frase diciendo que hay una pérdida de masa muscular que se desarrolla rápidamente, pocas horas después de la intubación del paciente. El profesor asintió con la cabeza y añadió que para el diagnóstico se requería la presencia de una enfermedad crítica o de alta severidad con soporte orgánico prolongado y generalmente un largo encamamiento. Los pares craneales están preservados, no hay déficit cognitivo y existe debilidad flácida bilateral -remató el único alumno que no había hablado. Les quedó una exposición muy coral. Eso es, esta debilidad adquirida puede durar años -recalcó el profesor- y se relaciona con un empeoramiento de la calidad de vida y del desempeño funcional. Incluso se ha detectado un aumento del riesgo de mortalidad al año. Tiene que ser muy necesario tratar a personas en ese estado me dijo mi abuela.

El profesor fue al baño y volvió a los dos minutos. ¿Qué es lo que más os llama la atención sobre la prevención y el manejo de estos pacientes? Los cuatro se miraron y tras titubear unos segundos comenzaron a hablar:

⦁ Las intervenciones que han mostrado beneficio según varios estudios de alta calidad son el entrenamiento de la musculatura inspiratoria durante la ventilación mecánica y la rehabilitación iniciada dentro de los 3 primeros días en la UCI -dijo la de los ojos verdes.

⦁ Otras intervenciones beneficiosas basadas en un estudio de alta calidad o varios de baja calidad son la electroestimulación muscular, el trabajo con cicloergómetro y el entrenamiento de la musculatura inspiratoria después de la ventilación mecánica -apuntó la del flequillo.

⦁ Pues a mí lo que más me sorprende es que la rehabilitación posterior a la estancia en la UCI y la rehabilitación iniciada después de 5 días en la UCI no han demostrado tener ningún efecto -afirmó el más alto.

¡Vaya, eso también me dejaba a mi a cuadros! O sea que las intervenciones más tempranas son las que han demostrado posibles beneficios. El profesor comenzó a alejarse de la salita en la que estábamos y los alumnos le siguieron. Lo último que alcanzamos a entender es que se estaba investigando qué intervención, momento y dosis es la mejor para prevenir o tratar la debilidad adquirida en la UCI y que pronto se obtendrán datos con los resultados a largo plazo. Mi abuela se quedó pensativa. Invertir en investigación no solo ayudará a los pacientes sino también a la economía ya que podría optimizarse el gasto sanitario. Por reflexiones como esta merecía la pena pasar el tiempo con ella.

Un estudio que lo cambiará todo

Mi abuela estaba hablando por teléfono con su hermana Marisa cuando volví de comer. Acababa de llamar. Desde que tenía tarifa plana no había peligro, era un alivio para su bolsillo. Podían tirarse horas. Su hermana vive en Navarra. Es algo más joven que ella, no llega a los 80 años. Tiene una casita junto a su marido. Le gusta mucho el monte pero desde hacía un par de meses no se encontraba con mucha energía. La diabetes, la anemia y una reagudización de su problema renal le habían llevado al hospital. En el último año había perdido bastante peso. Está usted en situación de fragilidad, le había dicho su médico de atención primaria. Pero Marisa no hizo mucho caso a las recomendaciones que le propuso. La cuestión es que ambas estaban hospitalizadas a la vez.

Estoy mejor Marisa, he empezado a moverme ya con mis nietos por aquí, ¿tú que tal? Me dijo tu hija que ibas a formar parte de un estudio muy novedoso (4). Así es -dijo su hermana- llevo tres días haciendo más ejercicio que en toda mi vida. Ejercicio multicomponente lo llaman. Tenía puesto el manos libres así que podía escuchar su conversación. Para algunos ejercicios se necesitan máquinas como las de los gimnasios pero otros puedes hacerlos sin ayuda de nada. Me estoy quedando asombrada de lo que soy capaz. Bueno Mari -a veces mi abuela le acortaba el nombre- será ejercicio adaptado a tu situación, individualizado y progresivo. Claro, claro, al principio me hicieron una serie de preguntas y de pruebas físicas y de cabeza. Tuve que apretar un aparato con la mano como si no hubiera un mañana, caminar diciendo nombres de animales, hacer equilibrios y varias cosas más. Desde entonces, menos el primer día, hago doble sesión. ¿Mañana y tarde? Eso es, hay un chico muy agradable que me supervisa y no te creas que me deja hacerlo a mi ritmo. Los ejercicios de fuerza me ha pedido que los haga con buena velocidad. La verdad es que no me sorprende Mari -le dijo mi abuela- porque en mi hospital veo que algo está cambiando y me da en la nariz que aún no lo he visto todo. Qué razón tenía, nos quedaba lo mejor. Mi abuela me miró por primera vez. Se acababa de dar cuenta de que estaba allí. Marisa te voy a dejar que está aquí mi nieto y no quiero que se me haga muy tarde para moverme un poco. Esta mañana hemos subido una planta por las escaleras y ahora quiero subir otra. Hablamos el viernes. Un beso.

La pijamitis

Mi abuela se calzó las pantuflas, cogió una chaqueta para echársela por encima y salimos a por nuestro particular Angliru, la cuarta planta. Hicimos una parada casi llegando a la cima, momento en que nos adelantó una pareja. Hablaban de una campaña espectacular que se estaba llevando a cabo en el hospital, en la penúltima planta. Vamos abuela que tengo partido dentro de una hora y no me va a dar tiempo a calentar. Subimos los últimos escalones y entramos en la cuarta. Había un estand con pantalones de chándal y camisetas apiladas que estaba presidido por un poster gigante:

Atendiendo a las personas que se acercaban estaba un simpático señor que desde luego no hablaba castellano aunque se hacía entender muy bien. Caminábamos hacia él cuando una auxiliar se acercó a mi abuela. Veo que está usted combatiendo la pijamitis pero le falta la equipación adecuada. Vayan donde Brian y él se la proveerá. Señaló al hombre del estand y se marchó. Gracias, muy amable. ¿Tan mala cara tengo? Estoy cansada por las escaleras pero no me siento indispuesta. Yo te veo bien pero vamos a preguntarle al tal Brian que parece ser el especialista en el tema. Esto me empezaba a sonar a una película de los Monty Python. Buenas tardes. Good afternoon dijo en un perfecto neozelandés. We are desarrollando una campaña que se inició en Twitter llamada #endPJparalysis. Se manejaba en spanglish así que tuve que ir traduciéndoselo a mi abuela. La premisa es permitir que los pacientes hospitalizados se levanten, se vistan y se muevan para evitar el desacondicionamiento. La evidencia del daño por desacondicionamiento se conoce desde hace décadas y aún así permitimos que los pacientes permanezcan inmóviles hasta un 90% del día. La verdad es que toda la vida se ha ido al hospital a estar tumbado mientras te curan -pensó mi abuela. Estamos involucrando a pacientes, familiares y personal para que todos den su punto de vista y enriquezcan la experiencia. ¿Y esto cómo se mide, cuál es el plan de trabajo o los objetivos? Nada de eso. Confiamos en que los profesionales usen su juicio para hacer lo correcto con sus pacientes. Creemos que esa es la clave. Hemos tuiteado sobre los riesgos del desacondicionamiento para que el personal se ponga en la piel de los pacientes. De esta forma pueden pensar en medidas sencillas que les gustaría que se tomarán para mejorar su automanejo. Mi abuela escuchó atentamente mi traducción y le interrumpió. ¿Y esto lo están haciendo por Twitter? Así es. Yo creía que eso solo servía para que los fans se enteren de qué hacen sus cantantes favoritos y cosas así. O para publicar memes -pensé yo.

Brian prosiguió. Hay que analizar qué dice la evidencia científica y qué estamos haciendo en la práctica diaria en los hospitales. Si después brindamos esa información, los pacientes pueden demandar cambios y/o el personal puede realizarlos de manera desinteresada. Esta campaña ha llegado a centros de Australia, Irlanda, Nueva Zelanda, Canadá y ahora aquí. El móvil de Brian empezó a sonar y cogió la llamada. Al parecer tenía que dar una charla en unos minutos. Yo me había quedado con las ganas de que me explicara más sobre el desacondicionamiento y qué medidas eran las más exitosas para abordarlo. Cuando colgó se lo pregunté. Es un poco largo de explicar, le aconsejo que lea los tuits con el hashtag #endPJparalysis y aprenderá mucho. De todas formas si suben a la quinta planta…¡ahí sí que se está montando una buena, se lo recomiendo! Tengo que marcharme, ha sido un placer. No se vaya sin su chándal. ¡Fuera pijamas! Mi abuela estaba cansada y decidimos que ya estaba bien por hoy. Mañana subiremos. Hay que cenar y dejar descansar al cuerpo para que se produzcan las adaptaciones en el organismo después de un día duro.

London calling

Al día siguiente, de camino a la quinta planta por las escaleras, mi abuela me dijo que hacía mucho tiempo escuchó en la radio que los revisores de los autobuses de Londres, los de dos plantas que no paran de subir y bajar, tenían menos episodios de enfermedades coronarias respecto a los conductores. Además, en general las consecuencias de los episodios eran menos frecuentes, menos graves y su mortalidad temprana era menor. Me maravillé con su memoria. Días más tarde comprobé que se trataba de un estudio de 1953 (5).

No vuelvo a quedarme quieta

Por fin llegamos a la quinta planta. Un cartel en la puerta rezaba: LEVÁNTATE, VÍSTETE, MUÉVETE. Ahora sé que no estábamos preparados para lo que allí estaba sucediendo. Abrí la puerta. Nada más pasar tuvimos que esquivar a un nonagenario en chándal que venía lanzado con su andador. Detrás una mujer de unos 75 años caminaba del brazo junto otra que tenía una leve cojera. Ambas vestían como si vinieran de tomarse el aperitivo y aún hoy no sé quién estaba ingresada y quién era la acompañante. Al otro lado del pasillo varias personas estaban agarradas al pasamanos. Mi primera impresión es que estaban haciendo ballet. Se agachaban y levantaban o se colocaban de puntillas y talones. Cuando íbamos a cotillear, un enfermero detuvo a mi abuela. La gente seguía pasando a nuestro lado en ambas direcciones. Todos iban de calle, no se distinguía a los pacientes de sus familiares. Aquello parecía la Gran Vía. No se puede circular en sentido contrario, ¿acaso no han visto las señales? Tienen ustedes pinta de no ser de por aquí. Vengan que les comento. Nos llevó a un apartado donde 4 personas jugaban al dominó y nos dio una acertadísima explicación de lo que allí sucedía. Miren, una de las enfermeras de esta planta acaba de volver de Inglaterra después trabajar allí 3 años. En su hospital se desarrollaba la campaña “Sit up, get dressed, keep moving”.

Mi abuela sacó el móvil mientras el enfermero seguía hablando. El objetivo es concienciar sobre el síndrome de desacondicionamiento y prevenirlo con medidas extremadamente sencillas. Abrió la app del diccionario Cambridge y tradujo la frase: “Incorpórate, vístete, sigue moviéndote”. Guardó el teléfono y siguió escuchándole. El desacondicionamiento se produce cuando los pacientes dejan de usar sus capacidades durante los días que están enfermos y recuperándose. Eso era justo lo que quería que Brian me aclarara el otro día, qué casualidad. Las personas mayores que ingresan en el hospital y permanecen encamadas pueden ver afectado su bienestar y su funcionalidad ya que pueden tener más riesgo de:

⦁ Pérdida de masa ósea y fuerza muscular
⦁ Problemas en el control de la presión arterial
⦁ Reducción de la movilidad
⦁ Confusión
⦁ Desmotivación
⦁ Incontinencia
⦁ Atragantamiento
⦁ Caídas
⦁ Estreñi…

¡Vale, vale, vale! Lo entendemos. Qué ganas tengo de ponerme en movimiento después de escucharle joven. Espere, espere que viene lo mejor. El enfermero estaba encantado con su labor y su entusiasmo era contagioso. Se sabe que diez días de reposo en cama pueden equivaler hasta a diez años de envejecimiento muscular en personas mayores de 80 años. Mi abuela se quedó ojiplática y pensó en llamar a su hermana para que hiciera caso a todo lo que le dijeran los profesionales que le atendían allá en Navarra. Volver a la situación anterior al ingreso puede costar el doble de tiempo. Si en un mes has perdido una determinada capacidad funcional, tardarás dos meses en recuperarla, siempre que trabajes duro para ello. Y aunque parezca mentira, el desacondicionamiento empieza ya en las primeras 24 horas. Un señor con barba pasó a nuestro lado con un reloj de mesilla y un calendario.

Bueno y ¿qué proponen para evitar esto? Lo primero es una valoración geriátrica integral y determinar los riesgos. En ocasiones el reposo en cama es verdaderamente necesario. Los pacientes deben tener sus gafas, audífonos y dispositivos de movilidad disponibles. Si es posible hay que sentarse en sillas, con ropa propia, y comer y beber de forma independiente. Animamos a las personas a que vayan al baño a hacer sus necesidades, asearse, vestirse, etc. con ayuda cuando sea necesario. Tengo que decirle a mi Jose que me traiga las zapatillas de andar -pensó mi abuela- aunque solo vaya a estar un par de días más. Y mi peine, que este de aquí se me enreda. ¿Y las personas que están peor que mi abuela y no puedan levantarse también deben moverse? Por supuesto. Intentamos retirar sondas o catéteres innecesarios para que se sientan cómodos a la hora de mover las extremidades, incorporarse, sentarse al borde de la cama o comer. ¡Qué buen trabajo hacéis! No se equivoque señora. Es responsabilidad de todos. El personal al completo está comprometido para ayudarles pero pacientes, familiares y cuidadores son igual de importantes o más. Esa es la clave. Les tengo que dejar que me llaman de la 513. Y salió pitando. Mira aquí pone que es más beneficioso hacer varias sesiones cortas de ejercicio que solo una larga. Pues entonces vamos a descansar un poco a la habitación que tengo que decirle una cosa a tu padre. Un adolescente se estaba haciendo un selfie con su abuelo mientras le decía que mañana le traería la foto enmarcada para que le tuviera presente durante estos días.

Decía Larra: ¡cosas de este país!

Llegamos a nuestra habitación. Mi madre estaba allí. Ha llegado hace un momento Marisol, tu sobrina. Se ha bajado a tomar un café. Le he contado lo que habéis aprendido estos días y dice que en el Hospital Clínico San Carlos tienen terapeutas ocupacionales, fisios, rehabilitadores, enfermeras, auxiliares, celadores y médicos que se esfuerzan muchísimo en que los pacientes de agudos se movilicen lo más rápido posible. Hay una implicación de todo el personal. Además, tienen terapia ocupacional y fisioterapia en agudos. Incluso llaman mucho a voluntarios y a servicio de biblioteca para pacientes. Vaya revolución hija. Cuando vinimos contigo por lo del apéndice, aquí no se movía ni un alma.

Un proyecto factible, unos versos y una gran satisfacción

Antes de acostarse dimos un paseo por el pasillo. Había un anuncio de una conferencia en un tablón. El proyecto MOVE iba a ser presentado en el auditorio de la sexta planta. Movilización de ancianos vulnerables -leyó mi abuela. Desde Canadá. La ponencia tiene traducción simultánea. Ya podía ser en nuestra planta para estar un poco más cerca. Venga abuela, mañana vamos a la conferencia. Parecía muy interesada pero a la vez sentí cierta nostalgia en su rostro. Hasta que no me fui a dormir no me di cuenta de que mi prima, su nieta, había tenido que emigrar a Canadá para trabajar. Acababa de terminar medicina.

Llegamos un poco apurados a la presentación de la conferencia. Mi abuela ya subía con más soltura los escalones pero no dejaban de ser cuatro plantas de hospital. Apenas había sitios libres. Estábamos oteando el patio de butacas en busca de dos asientos juntos cuando Brian se aproximó por detrás. Era uno de los invitados especiales a la charla. I have dos sillas en la tercera fila para mi acompañante y para mí pero me gustaría que las disfrutaran ustedes. No nos dejó replicarle y nos condujo hasta ellas. Nos pusimos los cascos. La traductora tenía un acento muy gracioso. MOVE es un enfoque interprofesional que se centra en la movilización temprana y mantenida de pacientes mayores durante la hospitalización. La movilización pasa de ser una tarea designada a un solo grupo profesional a ser una responsabilidad compartida del equipo, teniendo cada miembro roles complementarios. El objetivo inicial de MOVE era implementar y evaluar el impacto de una estrategia basada en evidencia para promover la movilización temprana y prevenir el deterioro funcional en pacientes mayores hospitalizados. Mi abuela se retiró los cascos y me miró. En este hospital todos están muy entregados a las personas mayores. Ya era hora. No venimos porque nos apetezca. Asentí. La traductora seguía. La estrategia MOVE se apoya en tres ideas clave:

⦁ Evaluación de la movilidad de los pacientes dentro de las primeras 24 horas
⦁ Movilización de los pacientes al menos tres veces al día
⦁ Movilización de forma progresiva e individualizada

A continuación la ponente desgranó la evidencia científica acerca de los beneficios de estrategias similares MOVE. Fue arrollador. Menor tiempo de estancia hospitalaria, menor duración del delirium, menor riesgo de depresión, menor coste de la estancia, mejora la recuperación a un estado de independencia funcional, mejora de la tasa de altas al hogar, etc. Después detalló la experiencia MOVE en 14 hospitales de Canadá (6). El principal resultado buscado tras la intervención era aumentar el número de pacientes fuera de la cama. Parece lógico -pensé- ya que el encamamiento provoca desacondicionamiento según nos explicó ayer el enfermero de la quinta planta. La ponente se remontó a 1947, cuando el doctor Richard Asher ya explicó los peligros del reposo en cama (7) y abogó por romper la relación automática entre hospitalización y encamamiento. Asher afirmaba que el reposo en cama debía ser prescrito y no asumido, al igual que lo es una pastilla o un enema. Una cita suya apareció proyectada en la pared del auditorio:

Teach us to live that we may dread
Unnecessary time in bed
Get people up and we may save
Our patients from an early grave

La traductora reflexionó un momento y se gustó haciendo rimar la cita también en castellano:

Enséñanos a vivir, para que temamos
estar en la cama más de lo que necesitamos
Anima a la gente a levantarse
Y de ir pronto a la tumba podrá salvarse

La ponencia fue extensa pero muy interesante. MOVE aumentó en un 10% el número de pacientes fuera de la cama y disminuyó significativamente el tiempo de hospitalización. La movilización temprana en mayores hospitalizados era una medida factible, segura y efectiva.

Al acabar pusieron un vídeo. El personal implicado hablaba sobre la formación recibida, el clima de motivación generado y algunos casos reales. De pronto apareció mi prima en la imagen. No me lo podía creer. Explicaba el algoritmo empleado para evaluar el estado del paciente de cara a la movilización. Mi abuela tardó en reaccionar. Me miró. Se le caían las lágrimas. Contó que los pacientes se clasificaban en tres grupos A, B o C. Cada uno tenía unos objetivos y una forma de proceder. El plano cambió y otra mujer siguió hablando de su experiencia. ¡Es increíble abuela! Luego tenemos que hacer un Skype para hablar con ella. No sé si me escuchó. Seguía mirando fijamente la proyección por si aparecía otra vez. Estaba escribiéndole un mensaje a mi prima para quedar cuando volví a escuchar su voz. Para poder trasladar con garantía la evidencia científica a la práctica diaria, MOVE empleaba el marco de trabajo Knowledge-to-Action. Dio unas pinceladas acerca de en qué consistía y ya no volvió a salir más. La conferencia terminó y la ovación fue cerrada.

La gota que colma el vaso

Volvimos a nuestra planta con la emoción a flor de piel. En las paredes habían colocado unos pósters. Se respiraba otro ambiente. El pasillo estaba más transitado de lo habitual. Me paré a leer uno:

Abuela, la movilización precoz ha llegado para quedarse. Ella seguía ensimismada, orgullosa de su nieta. En la habitación habían dejado un paquete y una nota: “Mañana pasará el geriatra a explicar su uso pero pueden abrirlo hoy”. El señor de la habitación contigua llamó a nuestra puerta y pidió permiso. Se han perdido ustedes la visita del geriatra. Este hospital es una revolución -exclamó. A menudos se lo iba a decir. Llevábamos cuatro días de novedad en novedad. El señor parecía ansioso por contarnos qué pasaba. Nos han agrupado a todos los pacientes con las mismas necesidades en una Unidad de Fragilidad, que es donde estamos. El geriatra nos ha dicho a familiares y mayores que parte de la recuperación está en nuestra mano, que debemos mantenernos activos y que van a aplicar un programa de ejercicio individualizado. Nos mostró una pulsera de actividad que llevaba en la muñeca. Uno de los pilares de su plan es monitorizar el número de pasos que damos para anotarlo junto a la presión arterial o la temperatura. El doctor dijo que estudios afirman que si eres capaz de dar 900 pasos antes del alta cada día, el riesgo que vas a tener de deterioro funcional va a ser mucho menor (8). Mi abuela abrió el paquete y se colocó la pulsera. Si con todo lo que he aprendido hasta ahora no me doy cuenta de la importancia de mantenerme activa es que no estoy cuerda. El señor prosiguió. Otras de las medidas es promover la continencia urinaria. Si alguien puede ir al baño a orinar, debe ir al baño a orinar. Mi abuela pensó en su madre. La de veces que escuché como le decían a tu bisabuela: hágaselo usted en el pañal. Los esfuerzos de esta Unidad de Fragilidad también irán destinados a prevenir el delirium. De eso hablaba el otro día la terapeuta ocupacional. El delirium está asociado en muchos casos con un mal control del dolor, a la mala elección de fármacos o a retenciones urinarias. El señor tenía la lección muy bien aprendida. Les dejo para que configuren la pulsera. Gracias buen hombre. Sonrió y se marchó, no sin antes retar a mi abuela. Mañana veremos quién ha dado más pasos.

Dentro del paquete, además de la pulsera, había un tríptico. La SEGURIDAD es lo más importante en lo referente a la movilización del paciente. Según la Asociación Americana del Corazón las contraindicaciones absolutas son:

⦁ Infarto agudo de miocardio.
⦁ Angina inestable sin tratamiento médico previo.
⦁ Arritmias cardiacas sintomáticas no controlada.
⦁ Estenosis aórtica severa sintomática.
⦁ Insuficiencia cardiaca sintomática no controlada.
⦁ Embolia pulmonar aguda.
⦁ Infarto pulmonar.
⦁ Miocarditis o pericarditis aguda.
⦁ Disección aórtica aguda.

Las contraindicaciones relativas pueden ser consultadas en este documento en línea. En función de la enfermedad o lesión del paciente y sus comorbilidades, pueden aplicarse restricciones a la movilización.

La historia del cambio merece ser contada

Esa noche al volver a casa empecé a escribir esta historia de movilización precoz destinada a pacientes, familiares, cuidadores, profesionales de la salud, gestores e instituciones. Si conseguimos que todas las partes adquieran conciencia, conocimientos, actitudes y habilidades sobre la importancia de la movilización precoz de pacientes mayores, lograremos identificarla como una necesidad tan relevante o más que otras a la hora de tratar adecuadamente a las personas mayores. Moverse o hacer ejercicio adaptado a cada caso es tan trascendental como tomar la medicación, medir las constantes vitales, comer, hidratarse, asearse, relacionarse, entretenerse o dormir. Después de todo lo que hemos aprendido en esta entrada, podemos encontrar que investigadores y profesionales de la salud y del ejercicio de talla mundial se preguntan:

¿Es ético no prescribir actividad física para el anciano frágil? (9)

¿Aceptaría la sociedad que nuestros niños no tuviesen el derecho a ser atendidos por los pediatras? Desde luego que no. Entonces, ¿por qué ocurre con nuestros mayores?

¿Por qué todo el mundo habla sobre la campaña de concienciación y prevención del síndrome de desacondicionamiento?

¿Qué importa si ofrecemos el mejor tratamiento hospitalario o la mejor tecnología si la discapacidad resultante de ello conduce a una abrumadora discapacidad a largo plazo producida por la hospitalización? (10)

Esto no es una moda, no es una alternativa al modelo tradicional. Es investigación aplicada a la práctica clínica diaria. Los profesionales deben llevarlo a cabo y los pacientes y familiares deben demandar que así sea. Si estas medidas demuestran beneficios para la prevención y el tratamiento habrá que llevarlas a cabo. ¿Hay que reorganizar la estructura, el personal o los horarios? Desaprender para volver a aprender. Pues habrá que hacerlo. Lo inquietante es que pocos se planteen por qué se sigue haciendo algo que no es lo mejor para los pacientes.

Tú, leas esto desde el hospital, el despacho, el sofá o la sala de fisioterapia, puedes hacer que las mejores prácticas se apliquen. Pequeños actos pueden tener grandes consecuencias. Muévete por el cambio. ¡Tú puedes!

Agradecimientos

Gracias a @Larita_gc, @Cal_Moures, @FisioSoto, @Agni_Bozanic, @oncogeri, @osmachope, @alvaro_casasher, @DrMqAgMas, @Maria_EIR16, @JoanaMartinez83 y @fisiobitacora por inspirar y hacer posible esta entrada con sus respuestas y a todos lo que ayudaron con sus retuits. A mi hermano por el verso rimado y a mis abuelas. Y por supuesto a Jorge Rodríguez por su dedicación a la fisioterapia.

Referencias

(1) Pérez-Moro O.S., et al. (2016). Efectividad y eficiencia de la vía clínica rápida (fast-track) en prótesis total de rodilla y cadera (PTR y PTC): 11 años de experiencia. Validación de la vía clínica. Análisis de la estancia hospitalaria, tasa de revisiones y coste en un hospital público español. Rehabilitación, 50 (3), 150-159. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.02.001

(2) Álvarez E., et al. (2013). Terapia Ocupacional precoz e intensiva en la prevención del delirium en adultos mayores ingresados a Unidades de Paciente Crítico. Ensayo clínico randomizado. Revista Chilena de Medicina Intensiva, 28 (4), 193-199. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2016.10.011

(3) Hodgson C.L., Tipping C.J. (2016). Physiotherapy management of intensive care unit-acquired weakness. Journal of Physiotherapy, 63, 4-10.

(4) Martínez-Velilla N., et al. (2015). Functional and cognitive impairment prevention through early physical activity for geriatric hospitalized patients: study protocol for a randomized controlled trial. BMC Geriatrics, 15:112. https://doi.org/10.1186/s12877-015-0109-x

(5) Morris, J.N., Heady, J.A., Raffle, P.A.B., Roberts, C.G., and Parks, J.W. (1953). Coronary heart disease and physical activity of work. Lancet 265, 1111-1120. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(53)91495-0

(6) Liu, B. et al. (2018). Outcomes of Mobilisation of Vulnerable Elders in Ontario (MOVE ON): a multisite interrupted time series evaluation of an implementation intervention to increase patient mobilisation. Age and Ageing, 47 (1), 112-119. https://doi.org/10.1093/ageing/afx128

(7) Asher, R.A. (1947) The dangers of going to bed. British Medical Journal, 2, 967. https://doi.org/10.1136/bmj.2.4536.967

(8) Maayan Agmon, Anna Zisberg, Efrat Gil, Debbie Rand, Nurit Gur-Yaish, Mary Azriel. (2017). Association between 900 steps a day and functional decline in older hospitalized patients. JAMA Internal Medicine, 177 (2), 272-274.
https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2016.7266

(9) Izquierdo, M., et al. (2016). Is It Ethical Not to Prescribe Physical Activity for the Elderly Frail? JAMDA, 17 (9), 779-781. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2016.06.015

(10) Martínez-Velilla, N., Herrero, A.C., Cadore, E.L., Saez de Asteasu, M.L., Izquierdo, M. (2016) JAMDA, 17 (8), 762-764. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2016.05.019