La tendinopatía… estructura, dolor y función

Grandes de la investigación en tendinopatía (históricamente mal llamada tendinitis) llevan años intentando dar un poquito de luz al complicado y «oscuro» mundo del tendón.

Uno de los intentos más importantes en los últimos 10 años fue por parte de  J. L. Cook y C. R. Purdam, en el artículo Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy (2009).

Merece la pena que leas la entrada que escribí sobre el citado artículo La tendinopatía y sus fases. Ahí te explico de manera sencilla en lo que consistía este modelo.

En la entrada de hoy pretendo presentarte un resumen de fácil comprensión sobre la actualización que se hizo sobre el tema que nos compete en 2016, extraído de Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research? de Cook JL, Rio E, Purdam CR y col.

¿Qué dudas surgen tras el modelo del 2009?

Ya entonces nos mencionaron que se necesitaría otro modelo en el futuro. La razón es que la tendinopatía necesitaba poder explicarse desde diferentes prismas y no solo desde el punto de vista estructural. ¿Por qué? Dolor y pérdida de función son los hallazgos que nos encontramos en la clínica. De acuerdo estaréis conmigo en que el fin de la investigación es su utilidad en la clínica y su traducción en un mejor resultado en el tratamiento de nuestros pacientes.

Cito textualmente (traducido al castellano) las preguntas que se recogen en el documento del 2016:

¿Cuál es la relevancia de la estructura tendinosa y patología en lo que es principalmente una afección dolorosa?

¿Cuál es la relación entre estructura, dolor y función?

¿Cómo se debería considerar el dolor tendinoso como parte del «continuum»?

¿Es la respuesta a la carga una adaptación normal o un proceso patológico?

¿Cómo puede el «continuum» guiar tratamientos clínicos?

La complejidad del tendón y sus respuestas al evento lesivo, hacen difícil la creación de un modelo.

Relación entre estructura, dolor y función

En el modelo de 2009 se basaban principalmente en intentar guiar nuestros tratamientos en función de la fase de la lesión. Las fases venían determinadas por los cambios estructurales.

A la hora de intentar que formen parte del «juego» el dolor y la pérdida de función habría que ver si hay relación entre ellas. Parece ser que la patología del tendón se toma como factor de riesgo en la aparición de la tendinopatía (entendiéndose aquí la tendinopatía como la presencia de dolor y disfunción, independiente de la patología estructural).

Al parecer, hay estudios que muestran que la presencia de patología estructural del tendón incrementa el riesgo de padecer síntomas. Algo que destacan es que la progresión y empeoramiento de la patología del tendón con el tiempo es un factor de riesgo mayor que la propia extensión absoluta de la lesión.

Algo que no se representó en el modelo de 2009 es que en la tendinopatía nos encontramos con un híbrido entre patología reactiva y degenerativa. Esto hace referencia a que la parte «sana» (normal) del tendón (vista por imagen) pasa a reactiva y viceversa. Esto se debe a que la parte degenerada no «funciona» bien y la parte «sana» del tendón tiene una sobrecarga de trabajo.

Todo lo referente a tendones y su patología es muy complejo. Veamos por ejemplo las relaciones entre estructura, dolor y función…

• El dolor tendinoso está parcialmente relacionado con la función, reduciendo la tendinopatía la fuerza muscular y el control motor. Esto reduciendo la función.
• Cambios en la función también se dan en presencia de patología estructural, independientemente del dolor.

¿Dónde situamos al dolor en la tendinopatía?

El dolor lo situaríamos en un tendón reactivo seguido de una sobrecarga aguda o en una fase reactiva dentro de una fase más avanzada de la tendinopatía (dysrepair/degenerativa).

Ten siempre presente que la estructura puede normalizarse en las fases iniciales, pero no en las fases más avanzadas.

Algo a tener muy en consideración es que los tratamientos centrados en combatir el dolor únicamente no darán buenos resultados, ya que no van dirigidos a mejorar la función. Del mismo modo, tratamientos dirigidos a mejorar la estructura del tendón no van dirigidos a combatir el déficit funcional. Por ello el tendón podría ser más vulnerable a volver a lesionarse.

Lo que tendríamos tener como objetivo es ir en la dirección en la que el tendón presenta poco dolor y buena función.

Los mecanismos que ocasionan el dolor en la tendinopatía siguen estudiándose. No hay todavía una explicación que resuelva todas las dudas y que satisfaga a todos los investigadores. Para leer más sobre este tema, te animo a que leas los artículos enlazados en esta entrada.

Otra cosa por la que los entendidos en el tema siguen estrujándose el coco es el estudio de la respuesta del tendón como un proceso adaptativo o patológico.

¿Pero cómo trato una tendinopatía?

Sabido es que debemos empezar teniendo muy claro que todo tratamiento debe ser individualizado. Para individualizar el tratamiento debemos tener en cuenta una gran cantidad de factores, encuadrándolos en las diferentes fases.

Nos vamos a guiar basándonos en la estructura, el dolor, la función y la capacidad de carga.

Tratamiento orientado al dolor

Por un lado, las posibilidades son antiinflamatorios no esteroideos, inyecciones de corticoesteroides, ondas  de choque extracorpóreas, entre otras. La mayoría de estos tratamientos parece que reducen el dolor a corto-medio plazo, pero está en entredicho su utilidad a largo plazo. Además, con tratamientos cuyo fin es sólo reducir el dolor, nos podríamos encontrar que este dolor vuelve.

Por otro lado, tenemos las contracciones isométricas y los programas de carga. Las contracciones isométricas llevan a una analgesia (reducción del dolor) inmediata y favorecen el fortalecimiento muscular. Los programas de carga también benefician al tendón y músculo y favorecen la mejora de la función.

Tratamiento dirigido a la función y la capacidad de carga

En esta sección, estamos bastante cortos en literatura de calidad, ya que siempre se ha tomado como más importante la estructura y el dolor. Sin embargo, parece que la disfunción podría jugar un papel importante a la hora de las recidivas (volver a lesionarte).

Los tratamientos dirigidos a paliar el dolor ayudarán a mejorar la función, pero todavía tenemos limitaciones en la clínica a la hora de «medir» la función. Esta es la línea que recomiendan seguir en estudios futuros.

Tratamiento dirigido a la estructura

En este punto, tenemos que echar mano del modelo mencionado varias veces en este artículo. Debemos tener presente en qué fase de la tendinopatía nos encontramos, ya que es en la fase reactiva donde el tendón tiene la capacidad de volver a su estado normal (con un tratamiento adecuado). Por el contrario, en la fase degenerativa esto no sucede.

Diferentes áreas del tendón pueden estar en diferentes fases. Así, la parte del tendón que está en fase reactiva puede adaptarse para compensar la degenerativa. Debemos centrarnos en aumentar la capacidad de carga en la parte reactiva, para la adaptación, en lugar de tratar de tratar de recuperar la zona degenerada.

La clave es tratar de mejorar la capacidad de carga del tendón mediante un tratamiento basado en un aumento progresivo de la carga.

Aquí es donde se puede echar mano de la metáfora «trata el donut, no el agujero». El agujero hace referencia a la parte degenerada.

Conclusiones

– A día de hoy no hay un modelo que pueda explicar todos los aspectos de la tendinopatía y la relación entre la estructura, el dolor y la función.  Esto es debido a la complejidad del proceso.

–  Es mucha la gente que está intentando resolver este puzzle, pero todavía queda un largo camino por recorrer.

–  El trabajo futuro se centrará en entender las relaciones entre estructura, dolor y función.

– Hacer subgrupos en función de la patología tendinosa, ayudará a llegar a buen puerto. Esto con el fin de que podamos tener una mejor comprensión de la tendinopatía y poder ayudar más y mejor a nuestros pacientes.

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Referencias

– Cook JL, Purdam CR, Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy British Journal of Sports Medicine 2009;43:409-416.– Cook JL, Rio E, Purdam CR, et al. Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research? Br J Sports Med 2016;50:1187-1191.