Mecanismos del dolor

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Hazte una pregunta… ¿Puedes responder las preguntas del paciente con la mejor información biomédica disponible?

«¿Por qué me ha pasado? ¿Va a mejorar? ¿Por qué sigue inflamado? ¿Por qué duele? ¿Es mejor que descanse o que lo utilice? ¿Tengo artritis? ¿Puedes ayudarme o mejor voy a que me vea un cirujano? ¿Qué son los osteofitos?, etc, etc».

Cuando era un terapeuta manual frustrado, hace bastantes años, todo lo que quería era dar a los pacientes mejores respuestas sobre su condición. Por aquel entonces daba unas respuestas «de mierda» pero hoy en día son mucho mejores y con más conocimiento, gracias a haber leído un montón, a la explicación de los mecanismos de dolor y a los maravillosos papers y estudios que se han realizado.

– Louis Gifford

A mediados de los 90, cuando se expandía el razonamiento clínico, se incluyeron en el razonamiento los mecanismos de dolor. Por aquel entonces eran el nociceptivo, el neurogénico periférico, el central y el output (simpático, parasimpático, neuroendocrino, inmune, emocional, motor, etc.). Actualmente, añadimos a los anteriores la dimensión del procesamiento.

Es importante que los pacientes sepan que la medicina, actualmente, no tiene un arreglo simple para el dolor que tiene que ver con el procesamiento, pero dando los «inputs» adecuados se puede ayudar mucho en su mejora. Un fisioterapeuta con herramientas de manejo de dolor puede ayudar al cuerpo a ponerse en forma, moverse con mayor normalidad y mejorar los sistemas de procesamiento de dolor. No hay garantías de que cambie el procesamiento, pero sí de que habrá mejor automanejo, calidad de vida y funcionalidad.

No olvidemos que los mecanismos del dolor tienen que ver con el modelo biomédico de razonamiento. Es mejor pensar en multi-mecanismos y en causas multidimensionales.

1. Mecanismos centrales (maladaptativos)

  • Falta de consistencia en los síntomas. De repente el dolor es intenso, después baja sin aparente razón, el dolor cambia de lugar. El paciente puede acabar asociando los picos de dolor a la actividad o a los cambios metereológicos, pero tras autoexaminarse, las observaciones pierden consistencia.
  • Los síntomas no encajan con los patrones clínicos. Tenemos una explicación biomédica y fisiológica para esta presentación de dolor, pero no tenemos una explicación tisular. No obstante, a veces, siguen un patrón mecánico reconocible, y hay que tenerlo en cuenta.
  • Cuando todo duele, enorme reactividad a fuerzas y movimientos que no causan daño. Muchos tests realizados para encontrar el diagnóstico oportuno, duelen y dan sintomatología. El dolor y el comportamiento ante el dolor suelen estar alterados.
  • El examen clínico que realizas hoy, no cuadra con lo que presentará mañana.
  • Muchos sienten que el sistema médico no les da respuestas. Tienen bastante equipaje: si les escuchas tienen una vida llena de presiones y emociones.
  • Las respuestas al tratamiento son impredecibles, a veces fantásticas y otras agonizantes.
  • El examen neurológico puede ser dificil, pero suelen tener los reflejos conservados.

*Los mensajes que daremos a los pacientes cuando este mecanismo está presente:

  • El dolor no es igual a daño. Es seguro ir cargando los tejidos de forma gradual.
  • Explicarles los tiempos de curación y que la presentación de síntomas persiste tras la curación de los tejidos y que el dolor está fuera de proporción del daño y del estado de curación.

2. Mecanismos neurogénicos periféricos

  • El dolor que deriva de nervios dañados es particularmente pernicioso y de larga duración en algunos pacientes.
  • Este mecanismo puede estar involucrado en lesiones simples que no acaban de mejorar y se convierten en intensos, de larga duración y resistentes al tratamiento.

*Ampliaremos información de este mecanismo cuando hablemos del libro «Nerve Root» de Gifford (próximamente en lafisioterapia.net).

3. Mecanismos nociceptivos

  • La nocicepción se relaciona con activar los nociceptores (terminaciones nerviosas) por causas mecánicas, químicas o térmicas. Tiene que ver con lesión y/o inflamación en los tejidos.
  • Pensar en adaptativo y maladaptativo. Si hay mucha inflamación, como en las condiciones reumáticas, hablad a los pacientes de que la inflamación es destructiva, y tomarán AINEs de manera más positiva.
  • Pensar en tiempos de curación, en la calidad del dolor, en el comportamiento y en que las fases cambian, habrá dolor inflamatorio al comienzo, para pasar a fase de cicatrización y remodelación después.

La información ayuda a los pacientes a ganar control, adaptarse a la situación y reducir la incertidumbre. El objetivo final es tranquilizarles, comunicarles que no tienen nada serio (una vez descartadas las «red flags«. Una forma «pink» que tenía Gifford de explicar su patología a los pacientes con osteoartritis de rodilla era ésta:

Mientras en medicina, se ven los osteofitos como un signo de enfermedad, para un biólogo es un intento del cuerpo de adaptarse a las circunstancias cambiantes. La rodilla de la izquierda de la imagen de abajo tiene una superficie articular normal, con un cartílago de buena consistencia en la superficie articular. En la derecha, el cartílago de la tibia es más delgado y empiezan a darse los típicos cambios degenerativos de la articulación. Como el cartílago que tiene que soportar el peso es más delgado, el hueso crece para que la superficie que soporta el peso sea más amplia (similar a lo que pasa en la columna vertebral, cuando crecen los osteofitos para soportar y estabilizar el disco degenerado y con tendencia a la protusión). El objetivo es dar cierta consistencia a la articulación. Es NORMAL. Es bueno mantener la actividad de la articulación y la fuerza para evitar mayor rigidez y mantener la articulación lo más sana y funcional posible.

osteofitos no son enfermedad

Philippa y yo nos dedicamos cada vez más a enfatizar el lado positivo de todo. Primero chequeamos las posibles red flags, tranquilizamos al paciente y buscamos el lado positivo! Una buena rehabilitación, un buen manejo, una buena explicación, alcanzar objetivos, ayudar con el dolor, mejorar el manejo del dolor, continuar, estrategias positivas de automanejo, trabajar, adaptar los comportamientos ante el dolor, etc.

– Louis Gifford

Otras entradas realizadas basadas en la obra de Gifford y a sabiendas de su mujer Philippa, la cuál ha transmitido personalmente su agradecimiento a lafisioterapia.net, son:

Referencias

– Graded Exposure – L. Gifford

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Goretti Aranburu

Goretti Aranburu es fisioterapeuta desde 1994, colegiada en el Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco (COFPV) nº15 y dedicada al ejercicio libre en su clínica de Elorrio. Tiene gran interés por la Fisioterapia basada en la evidencia, porque los modelos teóricos se van acercando a la complejidad clínica.