Gifford en consulta: un gran aprendizaje en casos subagudos y crónicos

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En este artículo, se presentan un caso subagudo, bastante habitual, pero que quizá no estamos tan acostumbrados a reconocer y un caso crónico. Ambos teniendo presente la visión del gran L. Gifford. Ya hablamos de casos agudos en Gifford en consulta: un gran aprendizaje en casos agudos.

Historia de paciente con dolor subagudo

El caso de Dylan

Dylan es un chico de 15 años, deportista, (juega al cricket, al rugby y va al gimnasio de vez en cuando) que presenta un dolor en la cara interna del muslo izquierdo, que apareció horas después de jugar al cricket.

Ha acudido al médico, que no ha considerado necesaria ninguna prueba de imagen y le ha diagnosticado una distensión de la musculatura inguinal.

Ha estado haciendo reposo, porque no es la primera vez que le ocurre y, en anteriores ocasiones, se le acabó pasando tras unos días, pero esta vez ya lleva dos meses sin practicar deporte intenso y, las veces que ha corrido un poquito con sus compañeros en el colegio, nota después mucha rigidez en la zona.

Como en cualquier otro caso, la exploración física debe intentar hacerse de la forma más activa posible, pero aún más si cabe, tratándose de una persona joven y deportista. Hay que buscar qué gestos provocan la sintomatología y, en el caso de que no haya una lesión aguda que requiera reposo, lo cual parece ser el caso, proceder a darle movilidad a los tejidos y seguridad al paciente (“start easy, build slowly”).

**Valoración

La valoración comienza con unos movimientos activos muy sencillos, (nada que pueda empeorar la situación, puesto que son de intensidad mucho menor a la que requiere caminar, trotar o jugar al fútbol con los amigos).

En la exploración física, el dolor no parece concordar con ninguna lesión en concreto, ni aparecen banderas rojas.

Parece que puede mantenerse en pie con extensión, abducción y rotación externa de cadera sin dolor. En cambio, si le pide que cruce una pierna sobre la otra, colocando un pie sobre la rodilla contraria, con la izquierda resulta mucho más doloroso que con la derecha. Este gesto requiere flexión, abducción y rotación externa. De modo que, lo único distinto con respecto a la posición anterior es la flexión.

Para verificar si es la flexión lo que desata el dolor, se le pide un gesto que requiere los mismos movimientos que el anterior de cruzar la pierna, pero lo que se mueve no es la pierna, sino el tronco. Sentado con los pies en el suelo, le dice que haga abducción y rotación externa otra vez, pero en lugar de subir la pierna, le pide bajar el tronco. Increíblemente, esto no genera ningún síntoma, la sensación es la misma con las dos piernas.

Con esto nos recuerda Gifford que, para asegurarnos valorando el movimiento de una articulación, hay que hacerlo en distintas posiciones y teniendo en cuenta las posibles combinaciones de movimientos de las palancas que forman la articulación.

Tampoco la rotación interna ni la extensión en otras posturas, ponen en el punto de mira ningún movimiento ni estructura músculoesquelética en particular.

Con estos datos, vamos a poner orden en todo esto (de acuerdo al modelo de la cesta de la compra).

**La cesta de la compra

– Compartimento biomédico. En principio, se descarta cualquier patología grave de cadera. Pregunta por cualquier antecedente personal o familiar de afecciones de cadera, pero no hay ningún dato relevante. No obstante, el fémur también puede sobrecargarse por sobreuso…podría tratarse de una sobrecarga de la epífisis de la cabeza femoral, que explicaría una cadera vulnerable, más propensa a sobrecargas y desequilibrios musculotendinosos. En caso de que no se produzca mejoría, habrá que solicitar alguna prueba de imagen.

– Compartimento psicosocial. El paciente se muestra sobreprotector y con una actitud de miedo-evitación del movimiento.

– Compartimento de dolor con respecto a la lesión. De acuerdo a los resultados en los test activos y pasivos, gran parte del dolor o incluso todo, podría corresponder a hiperalgesia secundaria que se hubiera desatado por una distensión o sobrecarga muscular.

Compartimento de salud general. Dylan parece como la mayoría de los deportistas, en el sentido de que es capaz de hacer lo que se necesite para mejorar su estado físico y  salud general, lo cual es un punto a favor.

– Compartimento de restricciones funcionales. Dado que, no solo ha dejado de practicar los deportes que le gustan, sino que ha dejado de ir al gimnasio y su forma física está bajando, la recuperación debería comenzar con ejercicio físico que vaya poniéndole “a tono” otra vez. Esto hará que se vaya encontrando mejor, tanto física como anímicamente, y favorecerá la recuperación.

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Si yo fuese un terapeuta manual de la vieja escuela, habría dedicado la primera sesión a movilizar y liberar su cadera, pero mi prioridad este día, en el que tampoco tenía mucho tiempo hasta mi siguiente paciente, era dejarle preparado para que él mismo pudiera empezar. En la segunda sesión me centraría más en su problema de rigidez de cadera.

– Louis Gifford

En esta primera sesión, le explica lo que significa “cells that fire apart, wires depart”. Así que, le pide hacer movimientos que normalmente le duelen o molestan, de una forma mucho más suave, o con menor amplitud articular, de manera que no duelan. Movimientos como:

– De pie, trabajar todos los movimientos de cadera con una cinta elástica.

– Tumbado de lado, trabajar la separación de cadera con el tronco contra una pared, para no falsear el ejercicio al hacerlo con otra musculatura.

– Sentado con inclinación hacia atrás, es decir, con ligera extensión de cadera (que se irá reduciendo poco a poco), trabajar la abducción, aducción y rotaciones de cadera.

También le recomienda intentar progresar con el tiempo de marcha, pudiendo intentar caminar cada día un poquito más, hasta conseguir aumentar 4 o 5 minutos cada semana.

circuitos que se activan juntos se realcionan

**Evolución

Las siguientes sesiones sirven para valorar la progresión, intentar aumentar el grado de movilidad, disminuir el dolor y, en definitiva, desensibilizar, casi todo con ejercicios, estiramientos y explicando el dolor y la biología de los tejidos.

Historia de paciente con dolor crónico

El caso de Grubb

El señor Grubb es un paciente de mediana edad con sobrepeso, que llega a la consulta sudando, con dificultad para respirar y con una muleta de la mano.

Su historia de dolor se remonta 20 años atrás. Le fue concedida una pensión por discapacidad y desde entonces no trabaja.  Antiguamente solía leer bastante y pasear con su perro una hora diaria pero, durante los últimos 5 años apenas hace nada, eso ha hecho que su nivel de capacidad física se haya reducido tanto que no aguanta más de 4 minutos caminando. Se siente deprimido e incapaz de salir de casa porque cada vez que lo hace, su dolor aumenta. Ni la medicación ni el ejercicio han logrado mejorar su situación.

También ha sido intervenido quirúrgicamente varias veces por hernias de disco sin resultados positivos y, algunos médicos, le han dicho que su problema de espalda es la artrosis y que tiene que aprender a convivir con ella.

Su situación familiar parece que haya tenido momentos mejores. Tiene dos hijos mayores y vive con ellos, su mujer y su suegra, con la cual no tiene muy buena relación. Además, su mujer le dedica todo el tiempo que puede a su madre.

Lleva años acudiendo a consultas de médicos y fisioterapeutas y, casi se había rendido, cuando su cuñado le habló de Gifford, le contó cómo le había ayudado con su lumbalgia y, finalmente, se decidió.

Sin embargo, Grubb no esperaba que el fisioterapeuta le dijera que no podía hacer nada por él directamente, que todo dependía de hasta dónde quisiera llegar y que sería duro y llevaría tiempo, posiblemente años, (porque la cura instantánea no existe) reconducir su situación física, relacionada con las esferas emocional y social.

Para introducirle en su “método de recuperación”, Gifford le cuenta el caso clínico de otro paciente con unas características muy parecidas y le enseña unos gráficos que representan los avances de ese paciente a lo largo del tratamiento, así como las metas que ambos, fisio y paciente, fueron trabajando. También se ofrece para ponerse en contacto con su antiguo paciente y pedirle que le cuente a Grubb su historia. Está casi seguro de que lo haría encantado.

camino para el tratamiento el dolor

Grubb se marcha desconcertado, necesita pensarlo, pero después de unos meses, regresa dispuesto a empezar. Quiere hablar con ese antiguo paciente para acabar de autoconvencerse y tiene una duda que le está rondando la cabeza:

¿Seguro que el movimiento no es malo para la artrosis y el desgaste que tengo? Y si no es así, por qué a mi me duele tanto cuando hago ejercicio.

La respuesta es la siguiente:

El principio básico que debes saber en cuanto a eso es que, cuanto más se usan los distintos tejidos del cuerpo, más se fortalecen. Es cierto que levantar o transportar cargas demasiado elevadas aumentan el riesgo de sufrir una lesión en la espalda, por eso hay determinados niveles de carga recomendados para distintos trabajos. En cuanto a ponerse en forma, fortalecer los músculos y otros tejidos, la clave para que funcione es que sea gradual. En cuanto al dolor que empeora por hacer ejercicio, sí, puede ocurrir, todo depende de la sensibilización al ejercicio de cada paciente.

– Louis Gifford

**Cesta de la compra

Situémonos en la segunda consulta, la definitiva. Retomamos, de nuevo, el análisis de los apartados de “la cesta de la compra”.

– Nada que justifique su cuadro en cuanto al perfil biomédico. Se descartan banderas rojas y su estado parece bastante acorde con la situación, dada la duración del cuadro y su desacondicionamiento físico.

– Banderas amarillas (su preocupación y desánimo), azules y negras (problemas con la familia, ausencia de actividad laboral y pérdida de relación con los antiguos compañeros) presentes a nivel psicosocial.

– Muchísimo que hacer en cuanto a las discapacidades relacionadas con movimientos específicos y actividad funcional.

-Un estado de salud general pésimo.

-El cuadro de dolor importante.

**Valoración

Para valorar y trabajar los movimientos funcionales, se hacen pruebas como levantarse de una silla (van modificando altura y apoyos hasta dar con los acertados). Gifford le pide que lo practique en casa, de vez en cuando. Insiste en que lo haga de manera suave y relajada, no como un objetivo con el que obsesionarse. También hacen ejercicios de pie, trasladando el peso corporal a un lado y a otro para favorecer las reacciones de equilibrio, la agilidad y la actividad cardiovascular. Por último, acuerdan empezar a caminar un minuto y medio al día (que es el 50% de 3, siendo 3 lo máximo que puede aguantar Grubb durante tres o cuatro días seguidos, teniendo que descansar muchísimo durante un par de días después). El 50% es la regla que sigue Gifford para las cargas, de cara a evitar el agotamiento.

**Evolución

Cada semana, tendrá que ir añadiendo un poco más de tiempo. Por ejemplo, 20 segundos más a la semana, hasta conseguir su primer objetivo a medio plazo, que es llegar al quiosco de la esquina de su calle, hasta el cual tarda 5 minutos. Como después tiene que regresar a casa, se trataría de 10 minutos en total.

En el apartado de “Case Histories” hay muchos casos clínicos más, algunos sin terminar de escribir, pues Gifford no tuvo tiempo debido a su enfermedad.

Es difícil reproducir el carácter tan real y la sensibilidad que imprime Louis Gifford a las historias de sus pacientes. De estos relatos me quedo con cosas como la importancia que le daba a los detalles, tanto de lo que ven nuestros ojos, como de lo que nos cuenta el paciente. Lo que significaba para él la relación con el paciente (mantenía el contacto con casi todos, con los que le había ido muy bien y con los que no tanto) y supongo que, de alguna manera, esa observación en el tiempo, le ayudó a mejorar como fisioterapeuta. También destacaría su forma de valorar al paciente según los “modelos” que él mismo estudió y fundamentó. En definitiva, esta parte de Aches and Pains es merecedora de lectura y análisis , como todas las demás.

modelos de razonamiento seguidos por gifford

Otras entradas realizadas basadas en la obra de Gifford y a sabiendas de su mujer Philippa, la cuál ha transmitido personalmente su agradecimiento a lafisioterapia.net, son:

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Inés Vicente

Fisioterapeuta graduada en la Universidad de Salamanca, está especializada en terapia manual y el método Pilates. Actualmente trabaja en una clínica privada que basa la rehabilitación en el ejercicio terapéutico.

2 comentarios en «Gifford en consulta: un gran aprendizaje en casos subagudos y crónicos»

  1. Muy interesante, gracias.
    Aveces nos llegan casos muy agudos de personas que por aguantar el dolor lumbar, “a ver si pasa”, acaban agravándolo y cuando nos llegan, están mucho peor que al principio. Por eso recomendamos acudir cuanto antes a tu consulta de fisioterapia, y si no puedes, realizar unos sencillos estiramientos que ayudarán a paliar ese dolor, hasta que puedas ir a tu consulta.

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