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Gifford en consulta: un gran aprendizaje en casos agudos

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No hay mejor manera de aprender de un grande que indagar en su forma de trabajar y es por ello que nos hemos ido a Graded Exposure, donde Louis Gifford escribió sus “Case Histories”, historias de casos reales en las que pone en práctica su “Modelo de Organismo Maduro”, el «Modelo de Organismo Vulnerable» y el “Modelo de la cesta de la compra”, de manera que es una integración de los principales temas que desarrolla en Aches and Pains.

A lo largo de todas las entradas sobre Gifford, nos hemos centrado en el dolor mantenido en el tiempo, el de larga duración o dolor crónico, aunque dolor maladaptativo podría ser otra forma de llamarlo. Quizá porque es el que mayor sinsentido representa.

Sin embargo, el dolor agudo también puede ser incongruente con el daño presente. Ya citamos, en Autopista hacia el dolor, conceptos como hiperalgesia, alodinia o “wind up”, que son  aspectos disfuncionales que también pueden aparecer en casos de dolor agudo.

El apartado de “Case Histories” presenta un conjunto de casos clínicos que resumiremos en dos artículos. En éste, el primero, se presentan tres casos muy distintos de dolor agudo, todos susceptibles de una mala evolución, si no son tratados correctamente y a tiempo.

Pacientes con dolor agudo

El caso de Scott

Un hombre de mediana edad llega a la consulta con un dolor lumbar reciente que ha empeorado en los últimos cinco o seis días. El dolor es persistente y se agrava con el movimiento, el paciente lo describe como si se le clavara un cuchillo. Apenas se extiende hacia los miembros inferiores, se va disipando a la altura de las nalgas. Como posición de reposo cuando está de pie, presenta bastante flexión dorso-lumbar y está inclinado hacia la izquierda.

Nuestro fisio, L. Gifford, quiere saber si Scott relaciona este episodio con algo en particular. Parece que hace poco más de una semana estuvo haciendo una mudanza y notó cierta molestia al mover un armario, pero nada importante en ese momento.

Scott no ha ido al médico y no ha tomado más que un par de paracetamoles, presenta buen estado de salud general y es deportista (hace windsurf, corre y camina mucho). No ha faltado al trabajo y parece motivado con su actividad laboral. Apenas le había dado importancia al dolor hasta esta mañana, cuando realmente se ha preocupado porque no podía levantarse de la taza del baño. Entonces, recordó que a un antiguo vecino le estuvo doliendo la espalda durante muchos meses y tenía dificultad para moverse. Los profesionales sanitarios con los que consultó insistieron en que siguiera moviéndose y que no había de qué preocuparse, pero finalmente resultó ser una enfermedad medular rara. Desde esta mañana, no se lo quita de la cabeza.

Gifford sigue preguntando, quiere saber por qué ha decidido acudir a fisioterapia. Es algo importante antes de seguir. El paciente espera algo pasivo o activo, cuántas sesiones cree que necesitará,etc.,

– ¿Cuál es tu idea de la fisioterapia?

– Bueno, creo que los fisioterapeutas usáis maquinas y recomendáis ejercicios y estiramientos, no conozco mucho más al respecto.

A Gifford le gusta la idea de que el paciente tenga en mente el ejercicio físico.

– Vale, Scott, partiendo de aquí vamos a hacer dos cosas. En primer lugar, descartaremos que haya algo grave (ante la más mínima duda debes ir al médico) y, en segundo lugar, comprobaremos hasta dónde puedes moverte.

**La cesta de la compra, ¿hay algo grave o llamativo?

Gifford nos va a ir clasificando sus hallazgos en la cesta de la compra. Como ya se ha descrito en otras entradas, tiene cinco compartimentos. Vayamos uno a uno.

Compartimento biomédico. No hay banderas rojas ni afectación neurológica central, aunque habrá que esperar para verificar si hay algún problema en la raíz nerviosa, pues los tejidos pueden estar aún en un estado de inflamación que se irá resolviendo de manera gradual. En una lesión aguda se deben respetar los tejidos. Pongamos como ejemplo un esguince de tobillo. Habrá inflamación y edema y, aunque podemos empezar a trabajar, lo haremos con precaución.

Compartimento psicosocial. Este campo es muy amplio. Para acordarnos de todos los factores implicados los nombraremos con un «ABCDEFW», que son las iniciales de los mismos en inglés.

A- Attitudes and beliefs about pain (Actitudes y creencias respecto al dolor)

B- Behaviours ( Comportamientos)

C- Economic and Compensation issues (Compensaciones y beneficios económicos)

D- Diagnosis and treatment issues  (Diagnóstico y cuestiones relacionadas con el tratamiento y la evolución de casos parecidos o el suyo propio).

E- Emotions (Emociones)

F-  Family (Familia)

W- Work (Trabajo)

En el caso de Scott, lo único llamativo en este campo (en principio) es la “E”, las emociones. Durante la charla se muestra desanimado y preocupado.

Compartimento de restricciones funcionales. Para lo que parece estar más discapacitado es para realizar los deportes que le gustan, por las posturas que requieren. Quizá la bici sea una opción en los primeros estadíos de la recuperación, ya que se siente más cómodo en flexión y no requiere muchos cambios posturales. En cuanto al trabajo o el descanso, no se han visto muy afectados por el cuadro de dolor.

– Compartimento de salud general. Óptima.

– Compartimento de dolor. Por momentos es muy agudo, el resto del tiempo se mantiene como una molestia permanente.

shopping basket approach

En la fase aguda, determinados fármacos antiiflamatorios pueden ayudar y no debemos contraindicarlos solo porque hayan demostrado que promueven comportamientos de pasividad y discapacidad, porque aún no hay demasiada evidencia y porque si algo funciona bien, por qué ser tan tajantes evitando su uso.

– Louis Gifford

**Valoración

Puesto que Scott camina “a duras penas”, la estrategia de Gifford es proporcionarle el apoyo físico necesario para que aumenten las sensaciones de seguridad y comodidad, disminuyan el dolor y la discapacidad y así facilitar el movimiento para poder descartar una lesión grave.

Hace la prueba con unas muletas, con las que le pide que camine y haga unos movimientos muy sencillos, que incluyan pequeñas flexiones, extensiones, rotaciones e inclinaciones de tronco. Parece que aumentar la flexión le cuesta más de lo normal, pero ningún test de los que sigue haciendo revela nada llamativo, así que, simplemente, es un parámetro que decide probar en otra posición. Al colocarse boca arriba, sí puede llevarse la rodilla al pecho y, por tanto, flexionar columna lumbar.

Se observa que todo está bien, así que bajo el enunciado «start easy, build slowly», la sesión continúa con unos pequeños ejercicios.

Hasta la siguiente visita, las recomendaciones son: seguir usando las muletas mientras sea cómodo hacerlo, utilizarlas para mejorar el movimiento y reducir la tensión del mismo y hacer ejercicios muy sencillos con unas 5 o 10 repeticiones, que pareció ser lo adecuado con Scott.

A la vez que se va desarrollando la sesión, el «top down» está en marcha, con las aclaraciones que se incluyen en  la entrada «Explicando el dolor a un paciente«.

camino para el tratamiento el dolor

**Evolución

En la siguiente sesión, se vuelve a testar todo. Dada la evolución positiva, se insiste en los principios de ir despacio y no pasarse con las cargas, ya que puede ser contraproducente. Se sigue avanzando con los ejercicios y se comienza con un programa de marcha, que también se puede consultar en el artículo anteriormente mencionado.

La evolución de este caso es imposible de predecir. Probablemente continúe bien durante mucho tiempo, pero estadísticamente este acontecimiento le predispone a desarrollar episodios similares en el futuro.

El caso de Scott representa la típica lumbalgia que recibimos en la consulta, aunque este planteamiento, en mi opinión, abre la mente a otras formas de abordaje, quizá más positivas.

La historia de Clara

La siguiente paciente con dolor agudo es Clara. Ha tenido un accidente de tráfico y ha sufrido un esguince cervical. La peculiaridad del caso es que es la tercera vez que le pasa en cinco años y, desde el primer accidente, nada ha vuelto a ser como antes.

De sus dos anteriores accidentes tiene muy malos recuerdos,  tanto por el trato que recibió de los conductores implicados y el personal sanitario (considera que no la examinaron bien), como por el tiempo que tuvo que estar de baja.

En los últimos tiempos, ha abandonado sus hobbies por recomendación de un quiropráctico y apenas camina o permanece de pie más de 30 minutos seguidos, porque dice haber aprendido que esa es la forma de asegurar que el dolor no empeore. Se trata de un dolor generalizado, de malestar, pero la paciente se queja, fundamentalmente, de la cabeza, el cuello y la zona lumbar.

**La cesta de la compra de Clara

Esta paciente, presenta un perfil bastante diferente al caso anterior, en cuanto a motivaciones, energía y salud general. El miedo y la sensibilización central está presente en ambos, pero en el caso de Scott es incipiente, mientras que Clara, por el contrario, se muestra agotada, desaliñada, triste, algo enfadada y presenta una puntuación de 10 sobre 10 en todos los puntos señalados en el mapa de dolor que se le pide que rellene.  Así que habrá que tener muy en cuenta las banderas amarillas para la recuperación de Clara.

En cuanto al perfil biomédico, aunque el cuadro de dolor es muy parecido al de cualquier otro esguince cervical,  no conocemos las fuerzas reales implicadas en el accidente y no contamos con pruebas de imagen para asegurarnos. Así que, nos centramos en una exploración neurológica y musculoesquelética muy exhaustiva.

las preocupaciones del paciente con dolor

**Valoración

En la primera consulta hemos creado un ambiente relajado y, solo en la segunda cita, hacemos que nuestra paciente se mueva hasta donde se sienta cómoda. En cambio, con Scott pudimos hacerlo todo en una sola consulta.

Gifford pone en marcha una estrategia que involucre a las neuronas espejo, y así, realizar movimientos funcionales de calidad, sin pensar específicamente en cómo hacerlos. Para ello, “juega” con Clara, que tiene que imitar los movimientos que hace el fisioterapeuta.

También hay otras formas de engañar al cerebro, imagina que te dicen que tienes que moverte como si fueras por la calle y te llamara la atención un escaparate, pero vas con prisa y no puedes pararte. Entonces, mientras sigues caminando con el tronco hacia delante, mantienes la cabeza girada hacia el escaparate para mirar de reojo.  Gifford le dice a Clara que imagine que cada ventana de la sala de fisioterapia es un escaparate…

**Evolución

En la siguiente sesión, Clara se manifiesta aún preocupada. Si lo razona, ya no hay miedo al movimiento, mientras se mueve todo está bien, pero.. ¿qué ocurre si el dolor regresa más tarde, qué puede hacer?

Entonces, fisioterapeuta y paciente proceden a elaborar una lista con información de cómo se siente cuando le duele, por ejemplo, la cabeza, qué se lo provoca y, de forma contrapuesta, cómo se siente o qué hace cuando no le duele en absoluto. La clave está en intentar hacer todas esas cosas que ella relaciona con su bienestar, como: relajarse, sentirse dichosa, salir con amigos,  largas caminatas, beber, pero con moderación… En definitiva, sentirse en forma y relajada.

dolor y sentimientos

El caso de Chris

Dice Gifford que éste es un claro ejemplo de lo que es la inteligencia emocional, esa habilidad que facilita la interacción entre dos seres humanos.

Chris tiene 12 años y llega a la consulta con sus padres. Los tres están algo asustados y  malhumorados. Hace seis días cayó por la escalera del colegio y se golpeó en la rodilla. Ahora no puede moverla, pero en el hospital, donde le han hecho una radiografía, han descartado fracturas. Además, no hay inflamación ni hematomas, pero sí muchísimo dolor.

Camina con unas muletas que le dieron en el hospital y sin apoyar el pie en absoluto.

L.Gifford detalla que lo único que observa es una piel quebradiza y enrojecida, como cuando te acaban de quitar una escayola. Lo relaciona con el hecho de haber estado una semana sin mover la pierna, que en un niño es mucho tiempo.

**Valoración

La estrategia en este caso es distraer, tanto a los padres como al niño, y distender el ambiente con bromas, a la vez que intenta ir relajando los tejidos y probar hasta dónde es capaz de mover la rodilla. Por lo tanto, como siempre, “top-down” a la vez que “bottom up”.

mecanismo de dolor top-down bottom-up

Les explica el comportamiento del cuerpo humano frente a un herpes, cómo la zona afectada sigue hipersensible cuando ya han desaparecido las manifestaciones físicas, para  irles acercando al caso de Chris. También habla de hiperalgesia y alodinia y hace que el chico lo deletree, lo que desata risas y va logrando que el joven paciente se relaje.

Cuando todo está más calmado, explora la parte neurológica. Todo parece estar bien. Quizá se trate de un caso un poco exagerado…

No obstante, como dice Gifford, lo que pensemos de esta situación es irrelevante, e intentar destapar el engaño de un chico que probablemente solo quiere llamar la atención, no es un buen procedimiento porque hay formas mucho mejores de resolverlo. Lo importante es proporcionar, tanto al chico como a su cuerpo (que puede haber exagerado la respuesta sin que el mismo niño sea consciente), la oportunidad de normalizar la situación y evitar el estado de inmovilización más tiempo, pues puede acabar derivando en un Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC).

Poco a poco, la rodilla se va dejando hacer, hasta poder incluso apoyar el pie en el suelo. Paciente y fisio van hasta la sala del gimnasio y Chris monta en la elíptica, con ayuda, para ir moviendo y relajando la pierna, con ayuda de sus brazos.

**Evolución

En la siguiente consulta todo parece ir mejor con la rodilla y con los ánimos. Es la hora de indagar cómo de activo es nuestro joven paciente. Al parecer, se entretiene más con las pantallas digitales que al aire libre, lo cual me recuerda lo cada vez más frecuente que es este asunto. Gifford llega a un acuerdo con él, tendrá que hacer 10 minutos de actividad física diaria, hasta llegar a los 30 y llamarle semanalmente para contárselo.

Pasa un tiempo y Chris deja de llamar, pero el seguimiento que hace Gifford de sus pacientes es largo. Al pasar los seis meses y el año desde la finalización del tratamiento, llama para interesarse por ellos. En algunos, el seguimiento llega hasta los dos años. Es el caso de este chico. Dos años más tarde practica squash, badminton y, de vez en cuando, monta en bici. Además, disfruta del ejercicio, que es lo más importante.

Los casos clínicos de dolor subagudo y crónico los puedes leer en Gifford en consulta: un gran aprendizaje en casos subagudos y crónicos, basados en las historias de nuevos pacientes, desde la particular visión de nuestro colega Gifford en su gran obra Aches & Pains.

Otras entradas realizadas basadas en la obra de Gifford y a sabiendas de su mujer Philippa, la cuál ha transmitido personalmente su agradecimiento a lafisioterapia.net, son:

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Inés Vicente

Fisioterapeuta graduada en la Universidad de Salamanca, está especializada en terapia manual y el método Pilates. Actualmente trabaja en una clínica privada que basa la rehabilitación en el ejercicio terapéutico.