En este artículo, nos pasamos por «The Nerve Root» (contrastándolo otras fuentes), en el que Gifford nos introduce en el mundo del dolor relacionado con el sistema nervioso; para mostrarte una serie de ideas de gran valor para todo fisioterapeuta.
Clasificando el dolor
Gifford comienza poniéndonos en situación hablando sobre el dolor, dejando de lado su definición o como indica el propio Arturo Goicoechea su indefinición, y centrándonos en el dolor adaptativo-maladaptativo. Se trata de una clasificación en función del significado del mismo y que simplifica los diferentes tipos de dolor que defienden otros autores o la propia IASP (International Association for the Study of Pain).
La IASP divide el dolor en nociceptivo, neuropático y nociplástico. Los dos primeros los conocemos de sobra pero el término nociplástico tiene su origen en la redefinición del dolor neuropático, que excluye específicamente el concepto de «disfunción», ya que esto ha dejado a un gran grupo de pacientes sin un descriptor fisiopatológico válido para su experiencia de dolor. Este grupo comprende a los pacientes que no tienen ni activación obvia de los nociceptores, ni un dolor neuropático demostrable; pero que sí presentan los hallazgos clínicos y psicofísicos que sugieren una función nociceptiva alterada. El término fue aceptado en diciembre de 2017 por la IASP, aunque existen opiniones divididas dentro de los profesionales con respecto a la denominación.
El dolor nociplástico es un dolor que surge de la nocicepción alterada a pesar de que no hay evidencia clara de daño tisular real o amenaza que cause la activación de nociceptores periféricos o evidencia de enfermedad o lesión del sistema somatosensorial que causa dolor.
– IASP
Aunque todavía la literatura sigue siendo limitada, el término «dolor nociplastico» nace para poder definir el origen algológico de algunos tipos de patologías, pero es cierto que aún falta evidencia y sobre todo reclasificaciones. Estas clasificaciones a nivel teórico podrían ser válidas, pero… ¿en clínica es realmente así? Ahora veremos qué dice Gifford al respecto.
El dolor adaptativo es aquel que aparece en el organismo como un mecanismo de protección frente a una disfunción; mientras que el maladaptativo es aquel que puede ser considerado como una enfermedad, ya que no se observa una relación entre la disfunción (ya que a veces ni existe) y el dolor del paciente.
– Castroman, P. ; Cristiai, P. ; Amarelle L.
Esto en sí mismo ya incurre en el error de simplificar la clínica del dolor que puede derivar en diferentes peligros:
– Exceso de simplificación, si el paciente expresa más dolor del que siente y ya pensamos en un dolor maladaptativo.
– Creer que todo el dolor agudo es adaptativo y el crónico es maladaptativo.
– Asumir que el dolor adaptativo es real, mientras que el maladaptativo no lo es.
– Clasificar el dolor maladaptativo/crónico como central excluyendo otros mecanismos; y el dolor adaptativo/agudo como mecanismo nociceptivo.
Aquí os lo dejamos en imagen para el que quiera imprimirlo y tenerlo más presente:
El daño y el ruido
«Sabemos que el dolor varía según el momento, evoluciona y nos engaña… sobre todo al interponerse en el camino de algo que el cerebro considera importante. El dolor sabe cuándo aparecer y desaparecer, poniendo en una balanza peligro/miedo y actividades placenteras…» (aquí Gifford, incluso hace un guiño al sexo, parece increíble como deja aparecer el sentido del humor a pesar de su enfermedad).
Por todo esto, debemos saber qué es lo que preocupa al paciente y qué espera de nosotros para que hagamos el esfuerzo de disgregar el «daño» que aparece en los tejidos del «ruido», que sería todo aquello relacionado con el comportamiento, creencias, emociones… de la persona para poder así realizar el mejor enfoque adecuado.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, ya en la primera toma de contacto con el paciente, durante su entrevista, evaluación y observación, en la cabeza de Louis se empieza a visualizar una posible dicotomía que para él es de vital importancia: por un lado está la disfunción, inflamación y limitación encontradas… y por otro, la propia reacción y comportamiento de los pacientes frente a su problema, sus actitudes y desconocimiento de hacia dónde irá.
Conocemos cada vez más sobre los procesos maladaptativos y los problemas que aparecen (actividad neural aberrante, sensibilización periférica y central…) pero debemos prestar atención porque… ¿y si esta amplificación del dolor es un estrategia del organismo para lograr una mayor eficiencia?… ¿y si realmente es una adaptación? Hoy en día se conoce que «los mecanismos centrales están presentes en todas las presentaciones de dolor».
En definitiva, la cuestión no es creer o no en el dolor que refiere el paciente, debemos aceptar la presentación del dolor sea exagerado o no. Debemos estudiar, como ya se está haciendo, la modulación neural, entendida como la interpretación del cambio entre la actividad nociceptiva, lo que siente el paciente y cómo reacciona. Debemos saber qué puede cambiar en los mecanismos centrales que provoque que ese dolor se convierta en maladaptativo, conocer la formación de la representación del dolor en la memoria o las sinapsis que acceden continuamente a la consciencia. En definitiva, tener presente LA NEUROPLASTICIDAD.
Todo lo descrito anteriormente nos ayudará a entender la topografía y el comportamiento errático de ciertos dolores, aunque ésta es la parte puramente biológica ya que busca la «disfunción». Ninguna clasificación del dolor sirve si no está explicada dentro de un mecanismo del dolor, sabemos que el dolor es algo más complejo, así que debemos entender que tratamos PROCESOS.
Para Gifford, desde el primer momento que existe una lesión a nivel neurológico el paciente ya presenta un dolor maladaptativo, y tratarlo desde este enfoque ayudará a que los potenciales mecanismos centrales o periféricos inadaptados estén representados en un tratamiento que será más eficiente.
Si el dolor es maladaptativo será inútil realizar incluso nuestros mejores esfuerzos clínicos para ayudar a que ese dolor ceda lo más pronto posible, por lo que será igual de importante educar al paciente. En cuanto se pueda, debemos someter a carga a los tejidos y así volver a la funcionalidad y movimiento normal. Uno de los métodos que Gifford recomienda es el de la tracción… ahí lo dejo!!!
Otras entradas realizadas basadas en la obra de Gifford y a sabiendas de su mujer Philippa, la cuál ha transmitido personalmente su agradecimiento a lafisioterapia.net, son:
- Louis Gifford, encuentros y desencuentros con el dolor
- Curación y adaptación de los tejidos
- Autopista del dolor… o no
- De qué depende la experiencia del dolor
- Modelo de organismo maduro
- Dolor crónico, tranquilidad y exposición gradual
- Sistema somatosensorial
- Estrés y dolor, raíces comunes
- El cerebro: Procesando baobabs y rosas
- El estrés crónico
- Explicanto el dolor a un paciente
- Modelos de razonamiento en Fisioterapia
- Habilidades psicológicas y claves para el manejo del dolor
- La cesta de la compra de Gifford
- Mecanismos del dolor
- Emociones y dolor crónico
- Perlas de Gifford
- Gifford en consulta: un gran aprendizaje en casos agudos
- Gifford en consulta: un gran aprendizaje en casos subagudos y crónicos
- Sensibilidad nerviosa periférica «normal» y por qué esa focalización en el dolor de la raíz nerviosa
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Bibliografía
– The Nerve Root. Aches and Pains. Gifford, Louis CNS Press, 2014
– Towards A Taxonomy That Is Science-Based And Clinically Useful: The New Who – Icd11 Classification Of Musculoskeletal Pain Disorders. S. Perrot , M. Cohen. Annrheumdis-2016-Eular.5492
– Taxonomy IAFTSOPTFO. Classification of chronic pain. Merskey H, Bogduk N, Intl Assn for the Study of Pain; 1994.
– A new definition of neuropathic pain. Jensen TS, Baron R, Haanpää M, Kalso E, Loeser JD, Rice ASC, et al. Pain. 2011Oct.;152(10):2204-5.
