6 preguntas que debes hacerte para determinar si los tratamientos clínicos podrían funcionar

El artículo que a continuación os presento es de la Profesora Jill Cook (@ProfJillCook), quien muy amablemente (a través de la Universidad La Trobe, Melburne) lo ha cedido para su difusión en castellano. ¡¡Muchísimas gracias a una de las grandes de la Fisioterapia!! Aquí puedes consultar el  artículo original en inglés.

Como investigadora clínica, a menudo me asombro de la última tendencia para el tratamiento de dolencias complejas y difíciles de manejar como la tendinopatía. A muchos pacientes se les “venden” estos tratamientos como curas, y ellos compran con altas expectativas. Como sabemos, a menudo los resultados son pobres y los  reultados prometidos no se dan o la mejoría es mínima.

Yo uso las siguientes seis preguntas para ayudarme a responder la pregunta e informar al paciente sobre la probabilidad de que un tratamiento pueda ayudar.

1. ¿Es la premisa subyacente que el tratamiento está basado en algo argumentable?

Esto es donde el tratamiento no se corresponde con lo que se entiende de la patoetiología o capacidad del tejido para repararse. Los tratamientos que sugieren que puedes recuperar la estructura normal del tendón cuando la patología es degenerativa son un ejemplo, la estructura de un tendón degenerado permanece degenerada y no puedes conseguir que vuelva a su estructura normal.  Ver el estudio de Sean Docking sobre tratando el donut, no el agujero (enlace).

2. ¿La justificación para ofrecer el tratamiento ha sido basada solo en evidencia pre-clínica usando modelos con animales?

Siempre es bueno mostrar que un ratón se puede recuperar con el tratamiento, sin embargo, en lesiones por sobreuso del tendón no hay buenos modelos de animales pequeños, así que la curación en un ratón no se reflejará en humanos. Los caballos son un gran modelo de sobreuso, pero la tendinopatía se da en estos animales en una edad muy temprana, de nuevo, no es la presentación más común que vemos en tendones.

3. ¿Hay datos clínicos adecuados apoyando el tratamiento?

A menudo estudios de casos, series de casos u otros estudios no aleatorizados. Ninguno de estos diseños de estudios responderán a las cuestiones sobre la eficacia del tratamiento, si son placebo controlados, tratamiento es mejor que nada, y la mayoría se da por la historia natural de la dolencia (eso podría ser positivo). Muchas de las intervenciones requieren un periodo de descanso tras el tratamiento, los tendones se sienten mejor si les das descanso, por lo tanto la mejoría podría no estar relacionada con la intervención, más tiene que ver con la descarga del tendón. Lo que es peor es el uso continuado de una intervención cuando hay estudios de buena calidad que no muestran beneficio sobre placebo o el tratamiento habitual. Ahora hay suficiente evidencia que muestra que el plasma rico en plaquetas no es un tratamiento efectivo para la tendinopatía.

4. ¿Es económicamente poco razonable o hay conflicto de intereses de aquellos que usan el tratamiento?

Algunas de estas intervenciones cuestan miles de dólares, algunas requieren múltiples tratamientos (cada una costando dinero). Los pacientes a menudo buscan un arreglo rápido y están dispuestos a pagar, pero se disgustan cuando los resultados no concuerdan con las promesas. Si el clínico está haciendo un beneficio sustancial al ofrecer estos tratamientos cuando tienen pleno conocimiento de que hay ausencia de evidencia, entonces debemos ser especialmente cautelosos. Esos que tienen un interés en una compañía promocionando un tratamiento deberían tener que declarar su conflicto de intereses a todos los pacientes.

5. ¿Ha sido establecido un proceso de razonamiento clínico válido para su uso?

Esto es un signo distintivo de un tratamiento que huele mal. Si la respuesta al dolor tendinoso es un tratamiento único a pesar de los hallazgos clínicos en la historia o examen, entonces es probable que no haya razonamiento de sus beneficios potenciales y perjuicios para la persona buscando tratamiento. ¿Cómo puede ser un tratamiento efectivo para un tendón de Aquiles en un velocista joven y una persona mayor andando como entretenimiento?

6. ¿Los riesgos superan los posibles beneficios?

Todas las terapias de inyecciones y las que implican biopsias del tendón suponen un riesgo. Esto es razonable si el tratamiento tiene papeletas de beneficiar al paciente. Si los resultados son pobres, entonces los riesgos son más que el beneficio del tratamiento.

Así que pregúntate a ti mismo como clínico y luego pregúntale a los pacientes si ellos están dispuestos a ignorar las limitaciones de estas intervenciones antes de sugerirlas como tratamiento.