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Tratamiento del codo de tenista, ejercicios y demás

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Tratamiento del codo de tenista, lo que debes saber.

Le toca el turno al codo de tenista, epicondilalgia de codo, tendinopatía lateral de codo… llámala como prefieras. Es hora de hacer una revisión de los diferentes tratamientos que se suelen llevar a cabo en el tratamiento del codo de tenista y contarte cuáles funcionan y cuáles no, siempre basándome en los estudios científicos de más peso hasta la fecha. Para el que sea nuevo lector del blog, decirle que cuando hablo de «tíos listos» hago referencia a los investigadores que llevan a cabo los estudios mencionados. En esta ocación me voy a centrar principalmente en la revisión de Physiotherapy management of lateral epicondylalgia (2015) de Leanne M Bisset y Bill Vincenzino .

Considero que esta entrada te será de gran interés porque todo lo que tiene que ver con esta lesión está bastante lejos de ser claro, siendo la evidencia científica bastante pobre generalmente.

En esta entrada te voy a dar una visión general de lo que parece ser más útil para el el codo de tenista. Voy a ir enumerando las distintas modalidades  y analizandolo que dicen los «tíos listos»:

Ejercicio y codo de tenista

Los ejercicios parecen ser de utilidad en el manejo del codo de tenista. Aunque hay estudios con resultados contradictorios, en el estudio que nos atañe nos hablan de que son más efectivos que el ultrasonidos, el ultrasonidos como placebo y el masaje transverso profundo. Además, no parece haber suficiente evidencia de calidad que se decante por un tipo de ejercicio en concreto (excéntricos, concéntricos e isométricos), en contra de lo que muchos pensabais/-ábamos de que los excéntricos eran los mejores. En cuanto a las dosis (series, repeticiones, tempo…) de ejercicios que mejor resultados dan, no hay nada establecido por el momento. Puedes leer más al respecto en Tratamiento del codo de tenista, ¿los ejercicios funcionan?

Terapia manual y codo de tenista

Parece ser que la terapia manual aplicada al codo, muñeca y columna cervicodorsal (zona del cuello y espalda alta) podría reducir el dolor e incrementar la fuerza de agarre sin dolor (cierre del puño) inmediatamente tras el tratamiento (muy corto plazo). La evidencia a largo plazo de la terapia manual como tratamiento único es insuficiente como para poder afirmar nada.

Órtesis y codo de tenista

Hay estudios contradictorios en cuanto a la efectividad de las órtesis (coderas) para el tratamiento del codo de tenista. Se concluye que podrían ser efectivas para reducir el dolor y mejorar la función y que no parece que un tipo de órtesis sea mejor que otra, ni que las órtesis como tratamiento sumado a otro mejore el resultado global del codo de tenista.

Acupuntura y codo de tenista

Concluyen que los estudios encontrados sobre la acupuntura en el tratamiento del codo de tenista son contradictorios, sin embargo,  parece que la acupuntura podría ser más efectiva que placebo y ultrasonidos en la reducción del dolor y en beneficio apreciado por el paciente a corto plazo.

Ultrasonidos y codo de tenista

De nuevo aparece el ultrasonidos como una herramienta que no se recomienda para el tratamiento en Fisioterapia. En este caso nos hablan de que no parece ser más efectiva que el placebo en la reducción del dolor y percepción de mejoría del paciente  a corto plazo en el codo de tenista.

De esto te hablé más en detalle en Ultrasonidos y codo de tenista, ná de ná.

Láser y codo de tenista

El láser podría ser de ayuda en la disminución del dolor a corto plazo, si lo comparamos con placebo. Sin embargo, debemos elegir la longitud de onda adecuada y esa parece ser 904 nm. No se aprecia diferencia en el beneficio que aportaría el láser si se compara con otro tratamiento activo.

Ondas de choque y codo de tenista

En el estudio que estamos analizando, se comenta que las ondas de choque no parecen ser más efectivas para reducir el dolor en el codo de tenista que el placebo u otra técnica de tratamiento.

Te dejo otro estudio que parece tener algo ligeramente diferente que decir en cuanto al láser y a las ondas de choque Efficacy of physical therapy for the treatment of lateral epicondylitis: a meta-analysis de Christoph Weber y col. Siempre es bueno leer un poco más. Ten en cuenta que se hace hincapié en la pobreza de los estudios y, en consecuencia evidencia, en cuanto al tratamiento del codo de tenista se refiere.

Programa multimodal y codo de tenista

Programa multimodal hace referencia a la combinación de diferentes modalidades de tratamiento a la hora de intentar afrontar con éxito el manejo del codo de tenista.

Se han estudiado diferentes combinaciones del masaje transverso profundo con diferentes técnicas como son estiramientos, ultrasonidos y manipulación de Mill (técnica de manipulación del codo) en comparación con ejercicio, láser, esperar y ver, terapia manual, órtesis e inyección de corticoides. El resultado no es diferente o incluso peor que otros tratamientos.

Además nos muestran otra combinación, ejercicio con movilización con movimiento de Mulligan comparándolo con esperar y ver (o inyección placebo) e inyección de corticoides. Fisioterapia fue superior a esperar y ver y similar a inyección de corticoides a corto plazo. Fisioterapia fue superior a inyección de corticoides a largo plazo.

A modo de resumen, voy a hacer referencia a un cuadro que nos deja el estudio del que hablo y que dice así…

El tratamiento dependerá del pronóstico.

Tramiento del codo de tenista con pronóstico bueno

El codo de tenista tendría un buen pronóstico cuando el dolor sea de menos de 3 meses de evolución, no haya dolor de cuello u otro dolor en el brazo y Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) menor de 54/100.

El PRTEE es un cuestionario de 15 preguntas en el que se le pide al paciente valorar su dolor y función (valor medio) durante la última semana, de 0 a 10, siendo 0 no síntomas y 10 lo peor posible. Al final el cuestionario tiene como resultado un valor que va de 0 a 100 que se obtiene llevando a cabo unas pautas estipuladas. Te dejo el cuestionario en este enlace para que te familiarices con él y el modo de uso bien detallado en The Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE)© User Manual de Joy C Macdermid, para un mejor entendimiento.

Cuando el pronóstico es bueno el tratamiento sería:

  • Educación y consejo sobre qué es una tendinopatía (codo de tenista), el manejo de la carga de trabajo con el brazo lesionado, adaptación de su lugar de trabajo, medidas de autocuidado y explicación/consejo sobre las inyecciones de corticoides.

Si no hay mejora tras 6-12 semanas (o antes si el paciente está dispuesto a hacerlo en lugar de «esperar y ver»)…

  • Ejercicios durante 8 semanas: isométricos, excéntricos y concéntricos, fortalecimiento general del brazo y movilización con movimiento (para el manejo del dolor).

Si no hay mejora en 6-8 semanas…

  • Añadir acupuntura, láser, manipulación de codo y/o columna, taping y/o órtesis. No parece estar recomendado el ultrasonidos, el masaje transverso profundo y las ondas de choque.

Si no hay mejora en 8-12 semanas…

  • Habría que considerar empezar con manejo del dolor crónico, educación sobre el dolor, derivar/medicación y diagnóstico diferencial/confirmación mediante pruebas de imagen y otras pruebas. En este punto se repetiría la secuencia anteriormente explicada, educación y consejo sobre la tendinopatía (codo de tenista), manejo de la carga, etc.

Tratamiento del codo de tenista con pronóstico pobre

El codo de tenista tendría un pronóstico pobre si por ejemplo hay asociado dolor de cuello y brazo, trabajo manual muy repetitivo y PRTEE por encima de 54/100.

Si el pronóstico es pobre… nos remitiríamos al último punto mencionado en el tratamiento del codo de tenista con pronóstico bueno…

  • Habría que considerar empezar con manejo del dolor crónico, educación sobre el dolor, derivar/medicación y diagnóstico diferencial/confirmación mediante pruebas de imagen y otras pruebas. En este punto se repetiría la secuencia anteriormente explicada, educación y consejo sobre la tendinopatía (codo de tenista), manejo de la carga, etc.

Para un mejor entendimiento te dejo el enlace del diagrama sobre el manejo del codo de tenista.

Ten en cuenta que esta entrada hace referencia a una revisión en particular, combinada con detalles de otro estudio. Simplemente trato de mostrarte lo que dicen los estudios más recientes (que no dejan de ser bastante pobres en cuanto a evidencia se refiere) para que estés al día y saques tus propias conclusiones.

Para que seas aún más consciente de lo verdes que estamos en el tratamiento del codo de tenista, te dejo este estudio Does nonsurgical treatment improve longitudinal outcomes of lateral epicondylitis over no treatment? A meta-analysis (2015) de Sayegh ET y col.

Foto del autor

Jorge Rodríguez

Fisioterapeuta, Máster en Digital Health (cum laude) en Tallinn University of Technology, Miembro del Health and Care Professions Council (HCPC), Experto en Ejercicio Terapéutico y Experto en Redes Sociales. Creador y editor de lafisioterapia.net y FisioComunidad. Apasionado de la divulgación en Fisioterapia y la promoción de la salud, con especial interés en las herramientas digitales como vía para la mejora de la calidad de vida.

8 comentarios en «Tratamiento del codo de tenista, ejercicios y demás»

  1. Gracias Jorge por compartirlo.
    Una inquietud por favor.
    Cuál es el real valor del taping que mencionas en evidencia si no hay mejoría en 6 a 8 semanas ?
    Si será de utilidad ?
    Lo dudo..con el debido respeto !

    Saludo y éxitos Jorge.

    • Hola Sergio. ¿Cómo vas? Toda esa información es sacada de un estudio de Leanne M Bisset y Bill Vincenzino. Comprendo que hacen referencia al taping como medida para reducir el dolor a corto plazo, que es lo que hacen todas las demás herramientas que proponen a esas alturas de evolución de la lesión. ¿Utilidad más allá de eso? Estoy contigo, poca cosa. Un saludo y gracias por pasarte por aquí, compañero.

  2. Actualmente estoy tratando un caso crónico en el que he tenido buenos resultados con la gestión de carga como tratamiento base. A parte hago neuromodulacion del nervio radial y puntos gatillo. En la escala del umbral del dolor del 1 al 10 está en un 2. Finalmente estoy aplicando EPI, a ver que resultados consigo.
    La teoría de la gestión de la carga es fácil de entender pero difícil de aplicar en pacientes no deportistas, al menos lo que yo me encuentro.

    • Hola Raúl. Estupendo verte por aquí de nuevo. Esta lesión en concreto es una de esas que puede ser bastante rebelde al tratamiento y cierto es también que la gestión de la carga no es fácil, ya que cada persona es un mundo. La experiencia nos da la habilidad de saber cómo manejarnos en cada caso, pero es muy habitual tener que modificar parámetros que otras veces nos fueron válidos. Un saludo.

  3. ¡Hola Jorge!

    Felicitarte de nuevo por la aportación magnífica que haces a la profesión, a los clínicos y a los que también nos dedicamos a la docencia de los jóvenes del Grado. Para ellos es muy enriquecedor poder leer tu blog y a todos los compañeros que participan contigo.

    Como siempre, me han encantado todas las entradas que has dedicado a la epicodilalgia lateral, y también la «advertencia» que no tenemos «ni idea» sobre ella: desde la fisiopatología, pasando por el diagnóstico y el manejo. Este fue el motivo de mi interés por dedicar la tesis doctoral al estudio esta entidad clínica.

    Soy fan de los algoritmos y soy defensor de la práctica basada en la evidencia, por eso, creo que el manejo que se presenta en el “tratamiento según el pronóstico” no es demasiado acertado; siendo quizás, de los pocos síndromes clínicos en los que la evidencia nos aporta poco.

    Se asume en la literatura científica, que la cronicidad depende en gran medida del desarrollo de mecanismos compatibles con la sensibilización central. En la práctica clínica, la coexistencia de la epicondilagia de los tendones extensores (la clásica “epicondilitis”) con otras entidades clínicas como las plicas radio-humerales sintomáticas, y/o la neuropatía del nervio interóseo posterior (NIP) (o la confusión entre unas y otras) es el motivo de la «cronificación» en muchos pacientes.

    Que yo haya encontrado, no se han publicado hasta la fecha datos epidemiológicos claros, sobre las distintas entidades clínicas responsables de dolor lateral del codo. Tan solo disponemos de la experiencia clínica, y los casos reportados entre compañeros médicos, cirujanos de mano y codo. Espero poder compartir aquí con vosotros, los resultados de los estudios sobre la plica radio-humeral que pronto publicaremos.

    Por otro lado, la incidencia publicada del NIP es de 0,03%, datos que solo se corresponden con la realidad clínica, si se consideran únicamente los casos con afectación severa de la conducción, y no a las personas con mecanosensibilidad neural relevante del nervio radial.

    Por otro lado, hecho en falta en el estudio del «codo de tenista», el análisis del papel del dolor miofascial y la punción seca su valoración y tratamiento. Creo que clínicamente es una aspecto muy útil.

    En resumen, no me gustan las recomendaciones actuales para el manejo del «codo de tenista». Creo que debemos estudiar más y mejor esta entidad, empezando por el diagnóstico diferencial y siguiendo por la subclasificación. Sin estos dos aspectos, creo que es muy difícil plantear programas de tratamiento eficientes. Por ejemplo, las plicas radio-humerales sintomáticas de larga evolución, responden mal a la fisioterapia en sus distintas modalidades; y por mi experiencia, creo que las neuropatías del NIP (cuando se observa un edema intraneural) también.

    Des de mi punto de vista, creo que los pasos más coherentes a realizar frente a un paciente con epicodilalgia lateral son:
    – Si el paciente es de edad pediátrica, derivar al traumatólogo para la evaluación con pruebas complementarias.
    – Si el paciente con «epicondilitis» presenta chasquido o bloqueo en el codo, derivar al traumatólogo para evaluación con pruebas complementarias.
    – Descartar inestabilidad de codo severa, y también, si es posible, la lesión del ligamento lateral externo (con ecografía se visualiza bien) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5938800/
    – Evaluar la mecanosensibilidad del nervio radial y, sobre todo, estar atentos si el paciente relata síntomas relacionados con el NIP, porque la mayoría de ellos no tendrán una parálisis.
    – Descartar que reproduzcamos el dolor del paciente palpando la interlinea articular radio-humeral; o que éste haya notado algún «bulto» en la región lateral del codo o incluso, que el desencadenante de la «epicondilitis» haya sido una caída (quizás estamos frente a una lesión radio-humeral).
    – ¿Cuánto duele la palpación de la inserción de los tendones extensores en el epicóndilo? ¿Son los síntomas del paciente? ¿Cuánto mejoran estos síntomas con el tratamiento de los PGM? Sin duda, la disfunción de los tendones extensores de muñeca y dedos es la entidad más prevalente, pero puede coexistir con el resto o simplemente, ser dolor miofascial.
    – ¿Modificamos los síntomas del paciente claramente movilizando la columna dorsal y/o cervical? En mi opinión, hay un grupo grande de pacientes que presentan dolor en la cara lateral del codo por la suma de PGM, mecanosensibilidad neural y sensibilización de la columna, que responden muy bien al tratamiento con terapia manual y ejercicio. Luego, encuentras otro grupo de personas con un dolor más localizado relacionado con una tendinosis (en sus distintas modalidades), que responden bien al «esperar y ver», las ortesis y la punción seca. Y desgraciadamente, tienes a otro grupo (demasiado grande) catalogados de «epicondilitis terapia-resistentes». Personas que han sido tratadas como nos plantean los expertos (o peor, ultrasonido, etc.) y que no mejoran. En este grupo, están los pacientes con síntomas compatibles con sensibilización central, pero también las personas mal diagnosticados, con problemas del nervio radial en el túnel radial o el NIP, plicas, lesiones articulares severas, etc.

    Creo que tenemos mucho que aprender todos y, ojalá, pronto los pacientes no tenga que sufrir tanto por este problema.

    Un saludo
    Jose Miguel Aguililla

    • Buenos días Jose Miguel! Un comentario estupendo. Esta patología es una entidad muy difícil de tratar y con pobres resultados en muchos casos, así que toda nueva aportación con un enfoque distinto es siempre positivo. Como comentaba, considero que estamos bastante perdidos en muchos aspectos… desde el diagnóstico al tratamiento. Creo que es muy interesante como lo planteas y sería bueno que llegara a más compañeros, así que si te animas a escribir algo, estaremos encantados de publicarlo en nuestro blog. Un saludo y muchas gracias por pasarte por aquí.

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