EPI, ¿qué dice la evidencia? – Parte 2

Efectividad de EPI y excéntricos

Esta es la segunda y última parte de la información que Juan Díaz Morales (fisioterapeuta, profesor y , además, redactor en Fisioterapiaesvida) ha querido poner a tu disposición sobre un tema que probablemente va a generar bastante controversia y que ya en su primera parte generó gran interés.

Esta vez se te montrarán artículos que hablan sobre la eficacia de la EPI usada en combinación con ejercicios excéntricos, para el tratamiento de tendinopatías.

Aquí os dejo con el análisis del compañero…

Estudios de EPI + Excéntricos

En este grupo de estudios, encontramos aquellos en los que la EPI, ha sido aplicada acompañada de ejercicios excéntricos de la musculatura implicada en el tendón estudiado.

Estos estudios son:

The clinical and cost-effectiveness of percutaneous electrolysis intratissue (E.P.I ®) in lateral E.P.I condylalgia (2012) de F. Minaya Muñoz, F. Valera Garrido, J.M. Sánchez Ibáñez, F. Medina i Mirapeix.

Effectiveness of electrolysis percutaneous intratisular (E.P.I ®) in chronic insertional patellar tendinopathy (2010) de Valera Garrido F , Minaya Muñoz F , Sánchez Ibáñez JM.

En este artículo, que curiosamente está realizado por el creador de la electrolisis percutánea intratisular, se puede leer en uno de sus párrafos. “A corto plazo, en el momento del alta (con una media de 4-6 semanas desde el inicio del programa) no se apreciaron cambios significativos en la estructura del tendón a través de la imagen ecográfica, pero sí en la función a través de la escala VISA-P”. Estos resultados, por tanto, no deberían ser atribuidos de forma exclusiva a la aplicación de E.P.I ®, ya que el tratamiento realizado es en combinación con ejercico excéntrico.

Effectiveness of the Intratissue Percutaneous Electrolysis (E.P.I ®) technique and isoinertial eccentric exercise in the treatment of patellar tendinopathy at two years follow-up (2014) de Abat F, Diesel WJ, Gelber PE, Polidori F, Monllau JC, Sanchez-Ibañez JM.

Por el momento, no hemos conseguido encontrar más artículos que hablen de la electrolisis percutánea intratisular.

Recapitulemos…

Entonces, hemos visto que de todos los artículos que hay publicados actualmente, ninguno nos refleja de forma definitiva que la EPI por sí misma, sea efectiva como tratamiento de las tendinopatías.

Pues por un lado, las investigaciones están hechas con animales y no pueden ser extrapolables a personas. Y por otro, las que hay sobre personas se hacen en combinación con un programa de excéntricos para trabajar en casa y no podemos concluir que los cambios observados se deban a la EPI y no a esos ejercicios.

Esto sin entrar a valorar la calidad de los estudios y la escasa muestra que presentan, así como ser de tipo observacional.

Estudios sobre ejercicios excéntricos

Actualmente, ya hay numerosos estudios que demuestran que los ejercicios excéntricos por sí solos aplicados, se muestran efectivos en la recuperación de las tendinopatías.

Por ello cabe esperar que por ahora los resultados encontrados en la EPI + Excéntricos pudieran ser debidos al ejercicio y, no a la aplicación de esta técnica. Sería necesario realizar estudios, donde sólo se aplique la técnica de EPI.

Algunos de estos estudios los puedes ver aquí:

Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players (2005) de Young MA, Cook JL, Purdam CR, Kiss ZS, Alfredson H. 

– En esta revisión sistemática del 2010, Systematic review about eccentric training in chronic patella tendinopathy realizada por Lorenzen y Kramer en las tendinopatías del tendón rotuliano , avala el uso de los excéntricos para la recuperación de las tendinopatias.Fortalecimiento como prevención

– Al igual que esta otra realizada por los mismos autores en tendinopatías crónicas de Aquiles (2010), Systematic review about eccentric training in chronic achilles tendinopathy.

– Este otro estudio, nos habla de los efectos de los excéntricos en la microcirculación, Eccentric exercises for the management of tendinopathy of the main body of the Achilles tendon with or without the AirHeel Brace. A randomized controlled trial. A: effects on pain and microcirculation (2008) de Knobloch K, Schreibmueller L, Longo UG, Vogt PM.

Razón de este artículo

Con este artículo no pretendemos entrar a polemizar sobre el uso de la EPI en fisioterapia. Pero hemos creído conveniente aportar un poco de luz sobre su uso, poniendo a vuestra disposición las publicaciones que sobre esta técnica hemos encontrado en las bases de datos.

Debido a la creciente demanda de los pacientes, muchos compañeros están haciendo grandes inversiones de dinero en ecógrafos e instrumentos de aplicación de EPI.

Así, también parece ser que la formación en EPI  se está tornando necesaria en fisioterapia como parte imprescindible de nuestro currículum, y sin embargo, las publicaciones no nos muestran resultados definitivos.

Conclusiones

Por todo ello y apoyándonos en la literatura que actualmente hay publicada, nos gustaría concluir diciendo:

– El mejor tratamiento para las tendinopatías, podría ser la realización de ejercicios excéntricos del tendón dañado. Aunque nuevas publicaciones van aportando datos sobre nuevos ejercicios que se podrían realizar, tipo isométricos.

El ejercicio excéntrico es barato y, fácilmente reproducible por el paciente en su casa.

– La EPI no ha sido investigada en humanos de forma aislada, en ningún ensayo clínico hasta el momento, que hayamos podido encontrar.

La inversión en los aparatos de EPI, podría no ser necesaria hasta la actualidad, al existir un método más barato y de comprobada efectividad para tratar las tendinopatías.

Es importante antes de aplicar cualquier técnica de tratamiento, en este caso pongamos el ejemplo de la tendinopatía del tendón rotuliano, realizar un buen diagnóstico de rodilla, para asegurarnos que el tratamiento está indicado.

Comentario para concluir

Bueno, hasta aquí esta revisión que hemos realizado sobre las publicaciones aparecidas hasta la fecha sobre la Electrolisis Percutánea Intratisular.

Esperamos haber aportado nuestro granito de arena para que la fisioterapia camine por senderos que nos lleven a todos a hacer grande nuestra profesión.

Si la EPI es efectiva, por sí misma, sin intervención de otros tratamientos, en los próximos años aparecerán publicaciones que la avalen y seremos los primeros en decirlo, y si no es así, esta técnica pasará como otra técnica más de tantas, el tiempo nos irá informando de ello.

Queremos dejar claro, que este artículo sólo pretende acercar a todos los lectores de este blog, las publicaciones que sobre este tema o cualquier otro denoten interés para todos los compañeros.

Ningún otro interés nos mueve para redactar este artículo, las sombras son de otra película.

Un abrazo,

Juan

 

Hasta aquí la interesante colaboración del compañero, Juan Díaz, a quién estoy tremendamente agradecido por haber dedicado, de forma desinteresada, parte de su valioso tiempo, a tratar de hacer de la fisioterapia una profesión en continuo movimiento hacia el mejor tratamiento posible para paciente.

Como siempre digo, todo comentario es bien recibido. Compartir es parender y apender es mejorar.

Las fotos son dominio público de Pixabay.

26 thoughts on “EPI, ¿qué dice la evidencia? – Parte 2”

  1. Podríais escribir sobre la kinesiologia para fisioterapeutas, estoy interesada en el tema, pero me gustaría saber vuestra opinión. Muchas gracias x escribir aquí y compartir vuestra sabiduría. Mil besos

    1. Hola Amparo

      Eso es lo que una cuestión que es exclusividad de Jorge, yo soy un mero invitado agradecido por el ofrecimiento de él. Gracias por tu comentario.
      Saludos

      Juan

    2. Buenas tardes Amparo. Son muchos los mensajes que recibimos pidiendo escribir de diferentes temas. Trataremos de escuchar todas las propuestas y satisfacer las periciones, en la medida de lo posible. Un saludo.

  2. Gran aporte!
    Para mi un estudio útil sobre la EPI seria:
    EPI + excéntricos vs grupo control de placebo + excéntricos. Aunque seria difícil de simular la EPI…
    La EPI sola está claro que no funciona. No me sé su teoría, pero supongo que se aprovechan de la mecanotransducción que genera el ejercicio para estimular el tejido “tratado”.

    Además, creo que por sus caract’s reúne muchos factores (mucho dolor, aplicada por profesionales con un diagnostico previo por imagen…) para aumentar la expectación del paciente y por consecuente generar un efecto placebo muy potente.

    No obstante, me hace bastante respeto las posibles cicatrices o microlesiones que pueda generar a la larga y creo que esto si que es muy difícil de investigar.

    Abierto a comentarios.

    1. Buenas de nuevo, Pepo. Me temo que el efecto placebo es algo que vamos a tener eternamente presente, en todas y cada una de las técnicas que utilicemos. Es tremendamente difícil afirmar cuando una técnica funciona por placebo o es que los estudios que se han realizado sobre esa técnica son pobres o escasos y su eficacia ha quedado en entredicho por dicha causa. Muchos dirán, “qué más da, si es placebo o no, el caso es que funciona”. Aquí nos metemos en terreno pantanoso, en temas éticos y esos berenjenales. Yo me planteo todo esto a menudo y por eso escribí Placebo, ¿todo vale?. Muchas gracias por tus interesantes intervenciones. Un saludo.

  3. Hola Pepo

    Pienso igual que tú, habría que hacer nuevos estudios sobre EPI, a ser posible sin aplicar técnica alguna suplementaria.

    Haciendo esta revisión estuve pensando: por qué hasta la fecha nadie ha publicado, ni escrito nada sobre EPI sin aplicar excéntricos.

    Sería un buen punto de partida, teniendo en cuenta que hay muchos compañeros que la usan.

    Estaremos atentos a las nuevas publicaciones.

    Gracias por comentar

    Saludos

    Juan

  4. Excelente articulo, felicidades.
    Seria interesante desmontar atraves de la literatura sceintifica otro mito intocable (que barato no es) de la fisioterapia COMERCIAL moderna, la diatermia.
    p.d. Evito el nombre comercial de la diatermia mas famosa que hay en España por claras razones 😉

    1. Gracias Grabiele por tu comentario. Seguro que Jorge estará encantado de que todo aquel que quiera participe en su blog sobre el tema que propones o cualquier otro.

      Saludos

    2. Hola Gabriele. Muchas gracias por tu comentario. Todo se andará, a ver si algún compañero se anima a investigar un poco sobre la diatermia y, si no, yo estaré encantado de hacerlo (a ver lo que nos encontramos). Un saludo

  5. Hola:

    Es cierto que la electrólisis percutánea carece de una base científica amplia y consolidada por sí sola. Pero también es cierto que la ciencia se nutre de la práctica. Hasta hace poco tiempo muchas de la técnicas o procedimientos en Fisioterapia no tenían base científica. No seamos cínicos, no digo que tú lo seas Juan, ni mucho menos, y miremos un poco atrás. Hay gente que verderamente intenta currar para darle un sentido a todo esto, y además sin echar por tierra las demás técnicas, si no que observando un éxito en la clínica quieren demostrar ante la evidencia científica su validez. Démosle tiempo y dejémosle su lugar. Y no olvidemos que la electrólisis percutánea es corriente galvánica, un medio físico aplicada a través de una aguja, otro medio físico.

    En cuanto al uso de la ecografía, pienso que es una herramienta útil como complemento del diagnóstico de Fisioterapia, aunque no necesario, es un salto de calidad a mi parecer. Tras una exploración física y detectar un posible daño, te cercioras de poder realizar o no una técnica, incluso un abordaje seguro, como en el caso de la punción seca o la acupuntura… Que si hablamos de evidencia… Existe. Y existen también variaciones anatómicas, podemos punzar un vaso, nervio…

    En definitva, conocer, saber, respetar… Ya que te gusta leer, te recomiendo un libro, en su edición en inglés Advanced Techniques In Musculoskeletal Medicine & Physiotherapy.

    Saludos,

    Manuel.

    1. Hola Manuel

      Solo me he dedicado a describir lo que hay publicado.

      Habrá a quien le guste y a quien no. Pero es lo que hay.

      Cierto que me gusta leer, gracias por tu recomendación. Pero elegiré yo mis lecturas si me permites

      Saludos

    2. Muchas gracias por tu comentario, Manuel. En este blog valoramos y respetamos enormemente la labor de todo el que investiga y trata de buscar evidencia a sus resultados en clínica. Si echas un vistazo atrás a los artículos de este blog, verás que tratamos de ser lo más objetivos posible, siempre desde el respeto a todo el mundo, así como sus opiniones. Estoy de acuerdo contigo en que el ecógrafo es una buena herramienta para el fisioterapeuta. Un saludo.

  6. Interesante artículo. la investigación está para leerla e intentar sacar las mejores conclusiones, pero por supuesto, creo que la investigación tiene que estar bajo la realidad CLINICA y no al revés. He estado 10 años de mi vida tratando deportistas con tendinopatias sin EPI y algunos mejoraban y otros no. Y he estado 8 años trabajando con EPI y algunos mejoraban y otros no. La única diferencia está en que con la EPI se han curado el doble o el triple que antes. Será suerte o placebo o Dios sabe que. Pero ahora resuelvo más casos que antes y al fin y al cabo eso es lo importante. A seguir creciendo, a seguir trabajando la clínica y a quien le de tiempo y pueda o deba que investigue. Gracia a la aportación. Cuando puedas revisión sobre acupuntura sería interesante.

    1. Gracias Pedro por tu aportación.

      Me alegro que nos cuentes cómo te ha funcionado la EPI durante tanto tiempo en la consulta.

      A parte de las revisiones bibliográficas los resultados en consulta ayudan a entender mejor cómo funciona esta técnica.

      Seguiremos atentos a los resultados de los próximos años.

      Saludos

    2. Muchas gracias por tu comentario, Pedro. Siempre es de agradecer la intervención de un compañero hablando desde su experiencia. Trataré, en todo lo posible, de tocar todos los temas de interés general y la acupuntura es indudablemente uno de ellos, así que, antes o después, leerás sobre ella en este blog. Un saludo.

  7. Hola a todos, anoche comenté algunos de los temas que teníamos en la 1ª parte de este tema… no sabía que esto fuera tan rápido.
    En cuanto a la 2ª parte, vuelvo a estar de acuerdo. Se debería de hacer un estudio con varios grupos en donde un grupo fuera únicamente tratado con EPI.
    Siguiendo lo que comenté anoche y bajo mi punto de vista la EPI actúa a nivel del dolor. Desconozco por completo cómo funcionan los nuevos dispositivos de EPI que actúan a intensidades tan bajas, sin causar dolor.En ese sentido, si el resultado fuera el mismo que a intesidades altas, me descolocaría bastante. Volvemos a encontrarnos con que no hay estudios( por lo menos que yo conozca), que compare la eficacia de la EPI en dosis bajas y dosis altas.
    Por otro lado, creo conveniente que demos un paso adelante y que nos olvidemos de hablar únicamente de excéntricos. Tratar una tendinopatía únicamente con ejercicio excéntrico mejorará la sintomatología pero no llegará a recuperar el 100% de la funcionalidad. No podemos separar contracción isométrica de concéntrica de excéntrica.Debemos de tener en cuenta el ciclo estiramiento-acortamiento, y no fijarnos en el trabajo aislado excéntrico, isométrico o concéntrico.
    Maquirriain y col. en 2012 encontraron alteraciones en el ciclo estiramiento-acortamiento cuando ponían a saltar a sus pacientes con tendinopatía aquílea debido a una disminución de la reactividad del tendón de Aquiles. Probablemente como consecuencia de falta de fuerza en los flexores plantares (O’Neill 2014) pero pudiera ser también a causa del dolor.
    En el ciclo estiramiento.acortamiento las 3 formas de contracción tienen cabida así que creo que hay que dar importancia alas 3.
    Según los estudios de Ebonie Rio podríamos usar las contracciones isométricas para tratar las fases reactivas del tendón o mantener la fuerza en atletas que tengan mucha exigencia de entrenos y competiciones durante la temporada. También para empezar a tratar a pacientes post-quirúrgicos que llevan tiempo parados y pacientes que llevan con dolor instaurado mucho tiempo. El ejercicio isométrico ayuda a reducir la inhibición del córtex y ayuda en la recuperación del reclutamiento de las fibras musculares.
    Los ejercicos excéntricos han demostrado tener capacidad de cambiar la estructura del tendón pero no en todos los casos. En casos de tendones fase reactiva o de no reparación sí, no así cuando el tendón está en fase degenerativa. Aún así y aunque no haya cambio estructural, la sintomatología mejora.
    En cuanto a los concéntricos, se ha visto que cumplen su función y se deben trabajar para recuperar la funcionalidad completa del tendón.
    Un saludo a todos
    Igor

    1. Muchas gracias de nuevo, Igor. Tus aportaciones son siempre enriquecedoras para hacernos pensar y no ser de miras estrechas. Estás en lo cierto, parece ser que, últimamente. los isométricos y concéntricos quieren quitarle un poco de protagonismo a los excéntricos y ahí estaremos para contarlo, cuando el tiempo lo permita. Un saludo.

  8. Hola Juan:

    No defiendo la técnica, y muchos menos la marca. Por eso hago referencia a ella como electrólisis percutánea, ya que engloba todas las modalidades del mercado y no entro en temas comerciales, que es lo que más odio en este mundo, jejeje.

    Solo quería resaltar la importancia de dejarle su espacio como una herramienta más de nuestra práctica diaria que estoy seguro en un futuro tendrá mayor base científica.

    Por esto y porque te vi interesado en el tema, te hice la recomendación de la lectura donde hay más información sobre la temática y que caminos está tomando.

    Saludos y gracias por tu tiempo,

    Manuel.

  9. Les dejo una tesis doctoral que yo utilicé para mi TFG, es del prof. Jose Luís Sánchez Sánchez (Univ. Salamanca): “Sánchez Sánchez JL. Estudio comparativo de un tratamiento fisioterápico convencional con uno que incluye la técnica de electrólisis percutánea intratisular en pacientes con tendinopatía crónica del tendón rotuliano. Tesis doctoral. Universidad de Salamanca; 2011”

    Realizando un humilde resumen, la tesis doctoral compara en pacientes con tendinopatía rotuliana la eficacia de un tratamiento basado en electrolisis percutánea intratisular y ejercicios excéntricos con respecto a un tratamiento fisioterápico convencional basado en US, láser, corrientes interferenciales y ejercicios excéntricos.
    En el estudio participaron un total de 64 pacientes, los cuales se dividieron aleatoriamente en dos grupos, 32 pacientes formaron parte del grupo de “fisioterapia convencional” y los otros 32 pacientes formaron parte del “grupo EPI”. Todos los pacientes debían presentar las siguientes características: tener entre 20 y 60 años, presentar síntomas de tendinopatía rotuliana desde al menos 1 mes de evolución, además de no haber recibido cirugía previa en esa rodilla ni infiltraciones con corticoides en los últimos 3 meses.
    Para el grupo de “fisioterapia convencional” cada sesión de tratamiento incluía: US con un frecuencia de 1MHz y una intensidad de 0,5 W/cm² durante 10 min., láser de CO2 con una energía de 15 J y una potencia de 10W, corrientes interferencias de forma tetrapolar a una frecuencia de 80-100Hz durante 15 min, y un programa de ejercicios excéntricos. Las sesiones fueron diarias, 5 días a la semana durante 8 semanas.
    Mientras que para el “grupo EPI” el tratamiento consistió en una sesión de EPI cada 14 días durante un total de 8 semanas y un programa de ejercicios excéntricos, recibiendo por lo tanto un máximo de 4 sesiones de EPI.
    El programa de ejercicios excéntricos fue igual para los dos grupos, y constaba de:
    -Una primera parte de calentamiento y estiramiento de la musculatura inferior, sobre todo cuádriceps e isquiotibiales.
    -Ejercicios excéntricos: se realizan sobre un plano inclinado de 25º de angulación. Se parte desde una posición de extensión completa de rodilla, y desde ahí, con apoyo unilateral, se realiza una bajada muy lenta hasta alcanzar una flexión de rodilla de 80-90º. Se les instruyó para que mantuvieran el tronco recto durante la realización del ejercicio y para que volvieran a la posición inicial ayudándose de la otra pierna. Cada paciente realizó 3 series de 15 repeticiones, 2 veces al día, 7 días a la semana.
    -Se repiten los ejercicios de estiramiento iniciales.
    -Se aplican 10 minutos de hielo sobre el tendón.
    En este estudio se utilizó la escala VISA-P para determinar qué sujetos podían considerarse “curados” y “no curados”, de tal forma que aquellos que al finalizar el tratamiento obtuvieron una puntuación ≥ 90 se consideraron “curados”, mientras que aquellos que estuvieron por debajo se consideraron como “no curados”. Así pues, una vez terminadas las 8 semanas de tratamiento, solamente un 36,7% de los pacientes del grupo de “fisioterapia convencional” podía considerarse curado, mientras que en el “grupo EPI” el porcentaje de curados era del 73,3%. Además, entre los pacientes “curados”, la media de sesiones para los del grupo de “fisioterapia convencional” fue de 36,36 mientras que para los del “grupo EPI” fue de 3.

    Espero que les haya sido de utilidad.
    Muchas gracias.

  10. Gracias por la aportación Raul y por el resumen que nos has dejado.

    Ya le he echado un ojo a la tesis que nos has compartido y, tiene conclusiones y datos muy interesantes que pueden ser de utilidad para todos y para la fisioterapia.

    Gracias por tu comentario.

    Saludos

  11. Buenas tardes compañeros.
    Llevo ya un par de años siguiendo este blog, ya que la revisión de estudios que realiza el creador siempre me es de gran interés y ayuda como punto de partida para seguir estudiando.
    Normalmente no suelo participar en este tipo de foros ya que plasmar tantos conceptos en unas líneas es una tarea mas que ardua y valoro enormemente el trabajo realizado por otros compañeros.
    Pero esta línea de post me ha hecho reaccionar e intentare plasmar algunas de las ideas que me rondan la cabeza de la manera mas concisa.
    Hace 4 años que comencé mi andadura en el campo de la electrólisis, aunque desde hace casi 12 en el de las técnicas invasivas. Aun así mi intervención irá mas allá de la defensa de la aplicación de esta herramienta, si no de algunos conceptos que me parece necesario aclarar:

    – Para poder aplicar una u otra técnica en lo referente al tendón ;al igual que en cualquier otra patología; es imprescindible manejar una serie de conceptos y aplicar un correcto razonamiento clínico. Es necesario conocer la histología tendinosa que determinará su capacidad lenta, muy, muy lenta de regeneración o turn over (al menos en lo que se refiere al core tendinoso). Para autores de la línea de Jill Cook et al hay que olvidarse de la parte alterada del tendón y centrar el tratamiento en la “ parte sana “ de éste. Incluso el ejercicio terapéutico tiene efecto limitado sobre este core tendinoso, razón de mas para poder justificar la aplicación de una técnica invasiva directa sobre el tejido afecto. En muchos casos, nos econtramos con pacientes en los cuales el tiempo de evolución ha superado el año (tiempo mas que suficiente para que mejore de forma espontánea), donde el resto de tratamientos de terapia manual y ejercicio terapéutico han fallado y es necesaria una intervención mas directa.
    Deberemos conocer la fisiopatología tendinosa, la cual condicionará en gran medida el tipo de intervención a realizar; saber interpretar el estado evolutivo de la lesión (modelo del continuum); la localización (cuerpo o entesis); el diferente tipo de cargas que soportará en función de la localización; la correlación entre imagen y sintomatología clínica; etc… Aquí como punto de partida yo recomendaría la siguiente lectura:
    http://fisiohockey.blogspot.com.es/2016/02/tendinopatias-desde-los-tiempos-de.html?m=1 ; donde se analiza el monográfico de tendón de la JOSPT.

    – Teniendo en cuenta este punto de partida, vamos a comenzar con la reflexión:
    1. Cuando el compañero se refiere al articulo: Therapeutic results after ultrasound-guided Intratissue Percutaneous Electrolysis (EPI®) in the treatment of rectus abdominis-related groin pain in professional footballers: a pilot study , comenta que “es un estudio de un caso aislado”, me sorprende, porque si lee el abstract ,que hasta el momento es lo único de lo que he podido disponer, ya que en el momento que solicite el articulo la revista estaba embargada, se refiere no a un ensayo clínico si no a una serie de casos, para ser mas precisos de 8 casos. Los ítems para valorar la calidad metodológica del mismo los conoceré si consigo el articulo (he vuelto a solicitarlo).

    2. en cuanto a la investigación en animales, es cierto, que existe gran controversia sobre que modelo de inducción de la lesión es el más idóneo, quimico o mecánico o mixto ( en el tendón podemos encontrar diferentes estados evolutivos), para poder intentar representar un modelo tan complejo de fisiopatología como es la lesión tendinosa. Pero la investigación básica o primaria es imprescindible para cualquier intervención , pues es el punto de partida para el resto de estudios de aplicación en humanos; esto es algo común en el campo de la medicina. De hecho, muchos de los estudios de la Dra. Langevin por ejemplo, que usted conocerá están realizados en animales.
    Con respecto al estudio histológico en la lesión muscular que usted menciona si que existe un grupo control de ratas con lesión inducida mediante nonetexina al cual no aplican intervención y que por tanto puede ser de utilidad para comparar los cambios tras la aplicación de la electrólisis. Estos estudios aun no tienen continuidad en humanos y de momento son prometedores pero es un primer paso.

    3. Correlación diagnostico imagen- sintomatología clínica. Aquí podemos abrir otro gran debate, no solo en el tendón si no en cualquier patología. ¿cómo determinar la importancia de la prueba de imagen?. Lo dejamos para otro post y continuamos con algún otro detalle:
    – An nivel científico se establece un tiempo mínimo para evaluar mediante pruebas de imagen la mejoría en la estructura tendinosa de 6 meses en adelante. Quizas el desarrollo de herramientas como la sonoelastografia o UTC (http://utcimaging.com) nos puedan ayudar a objetivar estos cambios de forma precisa en un futuro cercano.
    Aun así ya existen estudios que no encuentran correlación entre la mejoría clínica de los pacientes y los cambios en las pruebas de imagen (Br J Sports Med. 2014 Jun;48(12):966-72. doi: 10.1136/bjsports-2012-091285. Epub 2012 Oct 31. Do structural changes (eg, collagen/matrix) explain the response to therapeutic exercises in tendinopathy: a systematic review. Lo que lo complica aun mas .
    Por tanto, es lógico no encontrar cambios en la estructura cuando el estudio se realiza a corto plazo.
    Por el contrario, uno de los estudios que menciona sobre aplicación de electrólisis en epicondilalgia si que realiza un seguimiento a 26 y 52 semanas encontrando cambios ecográficos en dichos pacientes, aunque también añade ejercicio excéntrico y no existe grupo control.

    4. Ejercicio terapéutico. Afortunadamente el comentario de muchos otros compañeros hace mención a este aspecto para aportar una visión mas detallada del tema. Hay una gran variedad de modalidades de ejercicio y deberemos adecuar cada una de ellas a las necesidades de nuestro paciente.
    Excéntrico, el mas estudiado pero su beneficio dependerá de la localización de la lesión, del estado evolutivo, incluso ya existen estudios que ponen en duda su eficacia si el paciente los realiza de forma domiciliaria. Ram R, Meeuwisse W, Patel C, Wiseman DA, Wiley JP. The limited effectiveness of a home-based eccentric training for treatment of Achilles tendinopathy. Clin Invest Med.2013;36(4):E197–206.
    HSR, heavy slow resistance, une parte concéntrica y excéntrica de forma lenta y con carga progresiva, pero los estudios aun no son muy numerosos, normalmente una N menor de 10 y cuando se compara al año con el ejercicio excéntrico no parece existir diferencia significativa. Los resultados muestran una mayor satisfacción por parte de los pacientes ; normal, ya que supone la inversión de menos tiempo a la semana, solo 3 días, una sola sesión, frente a los excéntricos que implican 2 veces al día, todos los días; y por otro lado parece que tiende a normalizar el área de la estructura colagenosa. Ahora de gran utilidad en función del tipo de paciente. Evita atrofia, permite una carga progresiva y si el paciente realiza deporte y va al gimnasio es mas afín a su practica normal, lo cual también es importante.
    Un estudio sobre una serie de casos, sobre la aplicación de ejercicio isonercial en tendinopatia rotuliana, con buenos resultados. Phys Ther Sport. 2011 Feb;12(1):43-8. doi: 10.1016/j.ptsp.2010.10.003. Epub 2010 Dec 10.
    Efficacy of an inertial resistance training paradigm in the treatment of patellar tendinopathy in athletes: a case-series study.
    Isométrico, un papel importante como elemento analgésico y para disminuir la inhibición de la actividad muscular correspondiente, pero que también debemos saber como introducir en nuestros tratamientos. Ya existe algún articulo de Vicenzino que avisa sobre el riesgo de realizar este tipo de ejercicio por encima del umbral doloroso en pacientes con patología crónica de epicondileos porque en vez de disminuir el dolor lo incrementa.
    Clin J Pain. 2016 Feb 17. [Epub ahead of print]
    Isometric Exercise Above but not Below an Individual’s Pain Threshold Influences Pain Perception in People with Lateral Epicondylalgia.

    5. En cuanto a la aplicación de placebo, otro tema complejo. Se cuestiona mucho como aplicar un placebo real, puesto que toda intervención tendrá un efecto en nuestros pacientes. Esto se complica aun mas si queremos mantener ese placebo hasta el tiempo necesario para objetivar cambios en la prueba de imagen (mínimo 6 meses). Entenderá la dificultad de aceptación por parte de un paciente en este tipo de estudios cuando llevan de 1 a 2 años de evolución, en ocasiones de baja laboral o sin poder acceder a un trabajo por la sintomatología que presentan. Todo esto dificulta junto con otros aspectos la posibilidad de obtener el ok del CEIC. Aun así es necesario y espero poder presentar los datos de un ECA con un grupo control/placebo en 1 ó 2 años.

    Todo esto sin contar con los cambios y disfunciones que se producen a nivel del sistema nervioso central y aspectos biopsicosociales del dolor crónico.

    Bueno, tan solo son reflexiones y así me gustaría compartirlas. Que hay mucho por investigar….totalmente de acuerdo; que hay que luchar por evidencia científica de calidad…totalmente de acuerdo. Ahora bien, esto no es un proceso rápido ni fácil, pero todo suma.

    En mi opinión, la electrólisis es una herramienta más y no debería ser aplicada de forma arbitraria, sin un correcto razonamiento clínico. Pero tampoco debemos dar la espalda a la utilidad que la misma puede tener en determinados casos clínicos.

    Sin mas, agradecer su tiempo invertido en la revisión pues como bien comenta todo suma para continuar creciendo como profesion!

    Un saludo

    Javier

    1. Hola Javier. Me alegra tenerte por aquí. Por mi parte, he de agradecerte que te hayas tomado el tiempo de compartir tus reflexiones conmigo (y demás lectores del blog). Considero todo lo que expones de gran interés, destacando el artículo de la compañera a la que he felicitado por el mismo, me ha parecido brillante; así como la mención a los isométricos realizados a diferentes umbrales de dolor. Me guardo alguna de la bibliografía que no tenía archivada. Un saludo y gracias de nuevo.

      P.S: Me hace gracia que eres la segunda persona que dice que me lleva leyendo 2 años (o más) y creo que os da esa sensación porque debo ser bastante cansino (la vida del blog no llega al año :-))

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