Drenar o no drenar, esa es la cuestión

 

Drenaje postural en Fisioterapia

 

Hoy tenemos la inmensa suerte de contar con la colaboración de la Dra. Raquel Sebio, fisioterapueta investigadora y docente de la Escola Superior de Ciències de la Salut (Universidad Pompeu Fabra de Barcelona). Su especialidad es la Fisioterapia Respiratoria y hoy nos habla sobre el drenaje postural y cuándo estaría indicado su uso. ¡¡Muchas gracias por la colaboración desinteresada, Raquel!!

Y el artículo dice así…

Drenar o no drenar…esa es la cuestión

Seguro que si te dedicas a la Fisioterapia Respiratoria has oído con frecuencia aquella pregunta de: ¿y eso del drenaje postural, sirve para algo? Normalmente, cuando algún compañero me plantea esta pregunta, mi respuesta siempre es la misma: depende de para qué. O más concretamente, para quién.

Para ponernos un poco en situación, el drenaje postural es una técnica que se engloba dentro de lo que hoy en día conocemos como Fisioterapia Respiratoria Convencional (CPT por sus siglas en inglés) y que fue descrita por primera vez en 1901 aunque no fue hasta 1934 que las posturas a utilizar fueron descritas por Nelson H.P (estudio aquí). Las posturas oficiales fueron posteriormente publicadas en 1950 por la American Thoracic Society y desde entonces han sido empleadas a lo largo y ancho del planeta por multitud de fisioterapeutas respiratorios. La técnica se basa en la acción de la fuerza de la gravedad sobre las secreciones bronquiales, para lo cual el segmento o lóbulo afectado debe ser colocado en una posición lo más vertical posible, lo cual se consigue posicionando al paciente en diversas posturas la mayoría en trendelenburg (cabeza por debajo de tronco)(1).

¿Cuáles son las indicaciones del drenaje postural?

En primer lugar, lo que un fisioterapeuta debería plantearse antes de someter a su paciente a una sesión de drenaje postural es: “¿es esto lo que mi paciente necesita?”, “¿está justificada la elección de este tratamiento?” Según la American Association for Respiratory Care, la indicación principal del drenaje postural es la hipersecreción bronquial de 25 a 30 ml/día (texto aquí). A continuación, la siguiente pregunta sería, “¿necesita asistencia mi paciente para el drenaje de esas secreciones?” En condiciones normales, en un sistema competente, la gravedad no es ni mucho menos un factor determinante en la movilización y/o eliminación de las secreciones bronquiales, ya que si así fuese tenderíamos a acumular secreciones en las zonas basales y gravedad-dependientes del pulmón dónde no podrían ser expulsadas.

Finalmente, cabría decidir si esta técnica en particular es la más adecuada para nuestro paciente teniendo en cuenta cuáles son sus características y limitaciones. El drenaje postural requiere de la adopción de posiciones que pueden ser no tolerables por el paciente o potencialmente perjudiciales, como por ejemplo las posiciones en trendelenburg, ya que éstas se han asociado a un incremento de la presión intracraneana, riesgo de edema, desaturación o aumento del reflujo gastroesofágico(2-4).

¿Es efectivo el drenaje postural?

Los primeros estudios sobre el drenaje postural fueron publicados en los años 40 en pacientes con bronquiectasias y desde entonces mucho se ha publicado al respecto con resultados contradictorios. Muchos estudios aseguran que el drenaje postural es igual de efectivo, para el drenaje de secreciones en pacientes hipersecretores, que otras técnicas como el drenaje autógeno (5), la presión espiratoria positiva (6, 7) o el ejercicio aeróbico (8), mientras que en otros casos los resultados han sido menos satisfactorios (9).

¿Es seguro el drenaje postural?

La principal limitación del drenaje postural es su frecuente asociación con los eventos adversos anteriormente citados especialmente en las posiciones en trendelenburg. Sin embargo, también en este sentido la evidencia científica es contradictoria. Aunque los estudios referenciados han encontrado un incremento de estos eventos con las posiciones en trendelenburg, otros autores han utilizado estas posiciones sin evidenciar efectos secundarios, incluso en pacientes críticos mecánicamente ventilados (10-13).

Entonces, ¿por qué no se usa el drenaje postural?

Si la terapia es aparentemente útil y segura en determinados pacientes, ¿de dónde viene la mala fama del drenaje postural?, ¿por qué decimos que no funciona? Bajo mi punto de vista existen varios motivos por los cuales el drenaje postural ha caído en desuso.

1. Propiedades de las secreciones

Cuando las secreciones son altamente viscosas y/o se encuentran fuertemente adheridas a la pared bronquial, la fuerza de la gravedad es insuficiente para desplazar las secreciones y por tanto aumentar el volumen de esputo expectorado.

2. Técnica incorrecta

Con este punto me refiero no solo a la incorrecta adopción de la postura en función del segmento/lóbulo pulmonar afectado (o la incorrecta identificación del mismo), sino a la inadecuada duración de la terapia. Según estudios in vitro, a volumen tidal, el movimiento de las secreciones es de aproximadamente 1.14±0.02 a 3.4±0.04 cm por minuto, lo que supone que para drenar secreciones bronquiales que se encuentran en la periferia pulmonar se necesitaría entre 20 y 60 minutos dependiendo de la generación bronquial (14). Actualmente, las posiciones de drenaje postural se suelen mantener por un máximo de 15-20 minutos.

3. Riesgo de complicaciones

Como hemos dicho, el drenaje postural se asocia a una serie de eventos adversos, lo que limita su potencial aplicación a un limitado número de pacientes (hemodinámicamente estables, sin patología cardíaca asociada, sin alteraciones en la relación ventilación/perfusión, etc.).

4. Preferencia del paciente por otras técnicas

Considero que este es el punto más a tener en cuenta, ya que los pacientes crónicos con hipersecreción bronquial deberán hacer uso de las técnicas de aclaramiento mucociliar prácticamente a diario y en ocasiones más de una vez al día.

Conclusiones

Por tanto, a la pregunta inicial de si sirve o no sirve el drenaje postural la respuesta es tan gallega como una servidora, y es que depende. Depende del tipo del tipo de mucosidad de mi paciente, de la localización de las secreciones, de las herramientas de las que dispongamos, de los resultados que hayamos tenido con otras técnicas y desde luego de las preferencias personales del paciente. Puede que el drenaje postural sea la chica fea de la fiesta, pero al menos se merece un baile.

Referencias
    1. JD MR, M VR. Manual SEPAR de Procedimientos. Técnicas manuales e instrumentales para el drenaje de secreciones bronquiales en el paciente adulto. Barcelona; 2013.
    2. Hammon WE, Connors AF, Jr., McCaffree DR. Cardiac arrhythmias during postural drainage and chest percussion of critically ill patients. Chest. 1992;102(6):1836-41.
    3. Freitas DA, Dias FA, Chaves GS, Ferreira GM, Ribeiro CT, Guerra RO, et al. Standard (head-down tilt) versus modified (without head-down tilt) postural drainage in infants and young children with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2015(3):CD010297.
    4. Giles DR, Wagener JS, Accurso FJ, Butler-Simon N. Short-term effects of postural drainage with clapping vs autogenic drainage on oxygen saturation and sputum recovery in patients with cystic fibrosis. Chest. 1995;108(4):952-4.
    5. Bellone A, Lascioli R, Raschi S, Guzzi L, Adone R. Chest physical therapy in patients with acute exacerbation of chronic bronchitis: effectiveness of three methods. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(5):558-60.
    6. Braggion C, Cappelletti LM, Cornacchia M, Zanolla L, Mastella G. Short-term effects of three chest physiotherapy regimens in patients hospitalized for pulmonary exacerbations of cystic fibrosis: a cross-over randomized study. Pediatr Pulmonol. 1995;19(1):16-22.
    7. van Hengstum M, Festen J, Beurskens C, Hankel M, Beekman F, Corstens F. Effect of positive expiratory pressure mask physiotherapy (PEP) versus forced expiration technique (FET/PD) on regional lung clearance in chronic bronchitics. Eur Respir J. 1991;4(6):651-4.
    8. Lannefors L, Wollmer P. Mucus clearance with three chest physiotherapy regies in cystic fibrosis: a comparison between postural drainage, PEP and physical exercise Eur Respir J. 1992;5:748-53.
    9. Chatham, K; Ionescu, A A; Nixon, L S; Shale, D J. A short-term comparison of two methods of sputum expectoration in cystic fibrosis. Eur Respir J 2004; 23(3): 435-9.
    10. Berney S, Denehy L, Pretto J. Head-down tilt and manual hyperinflation enhance sputum clearance in patients who are intubated and ventilated. Aust J Physiother. 2004;50(1):9-14.
    11. Pryor JA, Webber BA, Hodson ME. Effect of chest physiotherapy on oxygen saturation in patients with cystic fibrosis. Thorax. 1990;45(1):77.
    12. Chen HC, Liu CY, Cheng HF, Ho SC, Chiang LL, Kuo HP. Chest physiotherapy does not exacerbate gastroesophageal reflux in patients with chronic bronchitis and bronchiectasis. Changgeng Yi Xue Za Zhi. 1998;21(4):409-14.
    13. Hongrattana G, Reungjui P, Jones CU. Acute hemodynamic responses to 30 degrees head-down postural drainage in stable, ventilated trauma patients: a randomized crossover trial. Heart Lung. 2014;43(5):399-405.
    14. Kim CS, Iglesias AJ, Sackner MA. Mucus clearance by two-phase gas-liquid flow mechanism: asymmetric periodic flow model. J Appl Physiol. 1987;62(3):959-71.

2 thoughts on “Drenar o no drenar, esa es la cuestión”

  1. Buenas noches Dra. Sebio, muchas gracias por el post! una pequeña duda, hasta donde tengo entendido otra de las razones por las que desacredita al drenaje postural es porque los cilios anatomicamente están en una posición para trabajar contragravedad, ¿hasta que punto opina usted que esta premisa cierta?

    gracias por adelantado

  2. Buenos días Libro, gracias por tu aportación.

    Efectivamente tal y como indico en el post, el mecanismo de aclaramiento mucociliar está programado para trabajar contragravedad, de ahí cuando digo que de lo contrario las mucosidades tenderían a acumularse en las bases de los pulmones. Es por ello que el drenaje postural sólo está indicado cuando hay un fallo en dicho mecanismo y los cilios no funcionan con la suficiente eficacia (esto es, por aumento excesivo de la mucosidad, por cambio en las propiedades reológicas – aumento de la viscosidad y la adherencia – y/o por una reacción inflamatoria en la pared bronquial). Por tanto lo que apuntas es totalmente cierto pero con el drenaje postural hemos de partir de la base de que el sistema no está funcionando como debiese (p.e: el bateamiento ciliar no es efectivo para movilizar las secreciones).

    Espero haber contestado a tu pregunta.

    Un saludo

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