¿Dónde estamos en el dolor patelofemoral?- por Claire Robertson

Arttículo de Claire Robertson

Qué mejor manera que empezar el 2017 con una artículo de una de esas personas que muchos tenemos como referente en Fisioterapia cuando se habla de dolor patelofemoral. Os hablo de Claire Robertson, fisioterapeuta , investigadora y profesora internacional, que muy amablemente ha querido colaborar en el blog. Para el que no la conozca, lo cuál sería un delito, Claire dedica su carrera al estudio y tratamiento del dolor femoropatelar y es todo un honor que haya escrito para mi de manera totalmente desinteresada. Podéis leer más sobre ella en su página Claire Patella (con la opción de leer en español). Desde aquí le mando mi más sincero agradecimiento… Many thanks, Claire!!

A continuación os dejo el artículo original y después la versión traducida al español, para que todos le saquéis partido al artículo.

El artículo dice así…

This article is a summary of a recent talk I gave at the BASEM, (Bristish Association of Sports and Exercise Medicine) annual conference. This talk draws on my work as a consultant physiotherapist solely in the patellofemoral pain (PFP) field for the last ten years, the literature body including my own research, and my recent attendance at the Patellofemoral Research Retreat.

Firstly, a little clarification regarding terminology. I advise against using, ‘anterior knee pain’ for PFP as it is vague and doesn’t differentiate with other anteriorly located pathologies such as tendinopathy and Osgood-Schlatters. I also urged caution with the term chondromalacia patellae. This is a descriptive term only to be used after MRI or arthroscopy, describing the state of the retropatella cartilage. I did however point out that cartilage is aneural so isn’t in fact the source of pain. Catastrophic beliefs can arise from this label, so my advice is to avoid using it.

I reminded the audience of the fact that local, regional and CNS factors can all play a part in PFP, particularly when the duration of symptoms has been a while. The pain and movement reasoning model as presented by Jones and O’Shaughnessy, (2014) is a great way of looking at these three factors. One of my own areas of work has looked at the meaning of crepitus to patients with a normal MRI. It is my belief that patients are often very concerned about their crepitus, (Robertson, 2016), and my recent work, (awaiting publication) demonstrates fear-avoidant behaviour based on catastrophic beliefs about what the noise means. My advice if patients mention crepitus I to simply ask, ‘what do you think it means?’ If they say something like, ‘my knee is wearing away’, then time needs to be spent correcting that belief.

My other key area of research is the vmo. The vmo has had a lot of attention over the years, with confusion as to its relevance in PFP. Our team has been looking at the vmo architecture with respect to the fibre angle and amount inserted onto the patella. We have found that the vmo architecture varies a lot in the normal population, that sedentary individuals are likely to have a smaller fibre angle and insertion ratio, and that exercise can increase these parameters, especially the fibre angle, (Engelina et al., 2014, Benjafield et al., 2015, Khooshkhoo et al., 2016). My own experience tells me that when there has been a strong history of pain and or swelling at the start of the symptoms, e.g. post surgery, post trauma, post dislocation, then the gross inhibition of the vmo is more likely to be relevant.

The vmo is also increasingly important when the passive stability of the PFJ is compromised from dysplasia. The advent of improved MRI’s over the last decade means that we understand dysplasia better, and measurement of PFJ dysplastic features are now more commonplace. In the PFJ dysplasia can present as one or all of the following; shallow trochlea, long patella tendon, lateralized tibial tuberosity. At the patellofemoral research retreat, 2015 there was discussion around PFP being on a continuum with PFJ OA, and this is probably more likely when dysplastic features are present. Rehabilitation should consider dysplastic features, and aim to provide maximum dynamic stability, and remove all unwanted movement. This unwanted movement may be trunk, pelvis, femur, tibia or foot and in varying planes. Good assessment needs to identify this so that it can be targeted.

When the patella is tilted or subluxes laterally it is common to see bone oedema on the lateral facet of the patella and/or the corresponding part of the trochlea. Callaghan et al., (2015) demonstrated that use of a Q brace for a mean of 7.4 hours per day for 6 weeks brought about a corresponding decrease in bone marrow lesions as shown on MRI and a correlating reduction in pain. Some legs just don’t suit braces so in those situations I would look to replicate the effect with tape.

Finally there has been an explosion of interest around running and the PFJ although surprisingly few papers on painful subjects. However what we do know is that reducing step length by increasing step rate can reduce the PFJ load, reduce peak adduction angle, decrease the work on the abductors and external rotators and encourage better gluteus medius firing prior to heel strike. All of these can be viewed as potentially beneficial in PFP, (Lenhart et al., 2013).

Of course there are many other areas of interest in this field. It is imperative to view PFP as an umbrella term, (Robertson, 2013), and use clinical reasoning underpinned by evidence to assess and manage the patient.

Click here to see the infographic summarising this blog post.

Aquí empieza la traducción al español…

Este artículo es un resumen de una charla reciente que di en la conferencia anual de la BASEM (British Association of Sports and Exercise Medicine/Asociación Británica de Medicina del Deporte y Ejercicio). Esta charla se basa en mi trabajo como fisioterapeuta centrada únicamente en el campo del dolor patelofemoral (DPF) durante los últimos 10 años, literatura que incluye mi propia investigación y mi reciente asistencia al Retiro de Investigación Patelofemoral.

Primero, una pequeña clarificación en cuanto a la terminología. Desaconsejo el uso de “dolor anterior de rodilla” para el dolor patelofemoral porque es vago y no diferencia entre otros patologías afectando a la parte anterior de la rodilla como puede ser la tendinopatía y Osgood-Schlatters. También pido precaución con el término condromalacia rotuliana. Éste es un término descriptivo que sólo debe usarse tras una resonancia magnética o una artroscopia, describiendo el estado del cartílago retropatelar (el cartílago detrás de la rotula). Sin embargo, señalé que el cartílago es aneural, así que no es la fuente de dolor. Pueden surgir creencias catastrofistas de esta etiqueta, así que mi consejo es evitar su uso.

Le recordé a la audiencia el hecho de que factores locales, regionales y SNC pueden jugar un rol en DPF, particularmente cuando los síntomas han estado presentes un buen tiempo. El modelo de razonamiento del dolor y movimiento como lo presentan Jones y O´Shaughnessy (2014) es una manera estupenda de ver estos tres factores. Una de mis propias áreas de trabajo ha sido examinar el significado del crepitus en pacientes con resonancia magnética normal. Creo que los pacientes a menudo se preocupan mucho por su crepitus (Robertson 2016) y mi reciente trabajo (a la espera de su publicación) demuestra un comportamiento de miedo-evitación basado en creencias catastrofistas sobre lo que significa el ruido. Mi consejo es que si el paciente menciona el crepitus, yo simplemente pregunto “¿qué crees que significa?”. Si dicen algo como “mi rodilla se está desgastando”, se debe dedicar un tiempo a corregir esa crencia.

Mi otra área de investigación es el vmo (vasto medial oblícuo). El vmo ha tenido mucha atención a lo largo de los años, con confusión en cuanto a su relevancia en el DPF. Nuestro equipo ha estado examinando la estructura del vmo con respecto al ángulo de las fibras y la cantidad que se inserta en la patela. Hemos encontrado que la estructura del vmo varía mucho en la población normal, que los individuos sedentarios tienen mayor probabilidad de tener un ángulo de fibras y proporción de inserción de fibras menor, y que el ejercicio puede incrementar estos parámetros, especialmente el ángulo de fibras (Engelina y col., 2014, Benjafield y col., 2015, Khooshkhoo y col., 2016). Mi propia experiencia me dice que cuando ha habido una importante historia de dolor y/o inflamación al empezar los síntomas, por ej. post-cirugía, post-trauma, post-luxación, la gran inhibición del vmo es más probable que sea relevante.

El vmo además incrementa su importancia cuando la estabilidad pasiva de la articulación patelofemoral (APF) está comprometida debido a una displasia. La aparición de una RM mejorada en la última década, ha llevado a que entendamos la displasia mejor, y la medición de las características displásicas de la APF son ahora más comunes. En la displasia de la APF se puede ver uno o más de lo que sigue: tróclea superficial, tendón rotuliano largo, tuberosidad de la tibia lateralizada. En el Retiro de Investigación Patelofemoral en 2015, hubo una discusión sobre el DPF como un continuum con la artrosis de la APF, y esto es probablemente más común cuando hay displasia. La rehabilitación debería considerar las características displásicas, y tener como objetivo proveer máxima estabilidad dinámica, y acabar con todo movimiento indeseado. Este movimiento indeseado podría ser del tronco, pelvis, fémur, tibia o pie y en varios planos. Una buena evaluación debe identificar esto, de manera que pueda ser tenido en consideración.

Cuando la rótula está inclinada o subluxada lateralmente es común ver edema óseo en la faceta lateral de la rótula y/o la correspondiente parte de la tróclea. Callaghan y col. (2015) demostraron que el uso de un “Q brace” durante una media de 7.4 horas al día durante 6 semanas llevó a un descenso en lesiones de la médula ósea como se muestra en la RM y reducción correlativa del dolor. Algunas piernas no son compatibles con rodilleras, así que en esas situaciones, buscaría el efecto con tape.

Finalmente, ha habido una explosión de interés en la carrera (running) y la APF, aunque asombrosamente hay pocos estudios en sujetos con dolor. Sin embargo, lo que sabemos es que reduciendo la longitud de zancada, incrementando la cadencia, se puede reducir la carga en la AFP, reducir el ángulo de aducción pico, reducir el trabajo de los abductores y rotadores externos y llevar a un mejor “firing” previo al contacto con el suelo. Todo esto puede verse como potencialmente beneficioso in DPF (Lenhart y col. 2013).

Por supuesto, hay muchas otras áreas de interés en este campo. Es imperativo ver el DPF como un término genérico (Robertson 2013) y utilizar el razonamiento clínico basado en la evidencia para evaluar y tratar al paciente.

References/Referencias

Benjafield A.J., Killingback A.,Robertson C.J. Adds P.J. Investigation into the architecture of the vastus medialis oblique muscle in athletic and sedentary individuals: An in vivo ultrasound study Clinical Anatomy. Article first published online: 22 SEP 2014 | DOI: 10.1002/ca.22457

Callaghan M. et al., A randomised trial of a brace for patellofemoral osteoarthritis targeting knee pain and bone marrow lesions. Ann Rhuem Dis 2015 doi:10.1136/annrheumdis-2014-206376

Engelina S, AntoniosT Robertson C.J., Killingback A, Adds P J Ultrasound Investigation Of Vastus Medialis Oblique (VMO) Muscle Architecture: An In Vivo study. Clin Anat. 2014;27;7;1076-1084

Jones LJ, O’Shaughnessy DFP The Pain and Movement Reasoning Model: Introduction to a simple tool for integrated pain assessment Manual Ther 2014, 19; 3; 270-76

Khoshkhoo M, Killingback A, Robertson CJ, Adds PJ The effect of exercise on vastus medialis oblique muscle architecture: An ultrasound investigation. Clin Anat 2016; 29;6;692

Lenhart RL, Thelen DG, Wille CM, Chumanov ES, Heiderscheit BC. Increasing Running Step Rate Reduces Patellofemoral Joint Forces. Med Sci Sports Exerc. 2013 Aug 2.

Robertson C J. Joint Crepitus-are we failing our patients? Physiotherapy research International; 2010;15;185.

Robertson C J. Patellofemoral pain syndrome provides a challenge for evdence-based practice Int J Ther Rehab 2007;14;12

2 reflexiones sobre “¿Dónde estamos en el dolor patelofemoral?- por Claire Robertson

  1. Lo malo es que aqui la resonancia es como el caviar, un articulo de lujo, y no pasan de ecografia y exploracion manual. Yo despues de estar diagnosticada de condromalacia rotuliana tras dar con las plantillas adecuadas y bajar de peso el problema se resolvio, estuve un año sin dolor y no he estado mas porque force las piernas.

    1. Hola Dacil. Uno de los grandes problemas es que muchos pacientes consideran que la reonancia es necesaria en circunstancias que muchas veces no lo es. Tendemos a culpar al médico por no recetarnos una, pero la realidad es que el médico está haciendo bien su labor. Tenemos que hacer ver al paciente que algunas ideas que tienen distan de la realidad y esto debe hacerce mediante la educación del paciente. Un saludo.

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